Проблема недостаточного охвата статинами до инфаркта
Данные международных регистров показывают тревожную тенденцию: не менее двух третей пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда (ИМ), ранее не получали терапию статинами. Это означает, что для большинства больных гиполипидемическая терапия (ГЛТ) впервые назначается уже после перенесённого сердечного события. Такой упущенный момент первичной профилактики существенно повышает риски повторных осложнений.
Современные подходы к гиполипидемической терапии после ИМ
Согласно актуальным клиническим рекомендациям, золотым стандартом стала стратегия раннего назначения высокоинтенсивных статинов (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) ещё на этапе стационара. Этот подход основан на данных исследований, доказавших:
- Более быстрое достижение кардиопротективного эффекта
- Устойчивое снижение рисков при длительном приёме
- Преимущество перед умеренно-интенсивными дозами
Почему монотерапии статинами недостаточно?
Несмотря на доказанную эффективность, монотерапия статинами демонстрирует значимые ограничения:
- Целевой уровень ЛПНП (<1,4 ммоль/л) достигается лишь у 40-45% пациентов
- У 20-30% больных отмечается неполный ответ на лечение
- Высокие исходные показатели ЛПНП (>4 ммоль/л) требуют дополнительных мер
Ступенчатая vs. ранняя комбинированная терапия: в чем разница?
В клинической практике сложились два основных подхода:
Ступенчатая стратегия:
- Старт с высокоинтенсивного статина
- Контроль ЛПНП через 4-6 недель
- При недостижении цели - добавление эзетимиба
- В случае неудачи - подключение ингибиторов PCSK9
Ранняя комбинация:
- Одновременное назначение статина и эзетимиба сразу после ИМ
- Особенно рекомендована при ЛПНП >4 ммоль/л
- Позволяет быстрее достичь целевых показателей
Исследование SWEDEHEART: дизайн и ключевые данные
Масштабный анализ шведского регистра (2015-2022 гг.) включил 35 826 пациентов с ИМ, ранее не получавших ГЛТ. Основные характеристики:
- Медиана возраста: 65,1 года
- Женщины: 26%
- Группы терапии:
- Ранняя комбинация (статины + эзетимиб ≤12 нед.) - 16,9%
- Поздняя комбинация (13 нед.-16 мес.) - 18,1%
- Монотерапия статинами - 65%
Результаты: эффективность ранней комбинации
За медиану наблюдения 3,96 года получены убедительные данные:
*Показатели MACE на 100 пациенто-лет:**
|
Группа |
1 год |
3 года |
|
Ранняя комбинация |
1,79 |
4,12 |
|
Поздняя комбинация |
2,58 |
5,34 |
|
Монотерапия |
4,03 |
7,01 |
Сравнение рисков:
- Ранняя vs поздняя комбинация:
- Снижение MACE на 14% (ОР 0,86)
- Снижение сердечно-сосудистой смертности на 36%
- Ранняя комбинация vs монотерапия:
- Снижение MACE на 29% (ОР 0,71)
- Снижение смертности на 45%
*MACE - комбинированная конечная точка: смерть, ИМ, инсульт
Выводы и клинические рекомендации
- Раннее назначение статинов с эзетимибом (в первые 3 месяца) снижает риск MACE на 20-30% по сравнению с монотерапией
- Наибольшая польза отмечается у пациентов с исходным ЛПНП >3,0 ммоль/л
- Оптимальная стратегия при высоком риске - начать комбинацию ещё в стационаре
- Для устойчивого эффекта необходим регулярный контроль липидов
Ограничения исследования и перспективы
Несмотря на убедительные результаты, остаются открытые вопросы:
- Будут ли аналогичные данные в рандомизированных исследованиях?
- Какова оптимальная длительность комбинированной терапии?
- Каково место ингибиторов PCSK9 в новых алгоритмах?
Практическая значимость: Полученные данные поддерживают тенденцию к более агрессивной ранней липидснижающей терапии у постинфарктных пациентов.
По материалам:
JACC. 2025 Apr, 85 (15) 1550–1564