Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 24 декабря 2025 года

24 декабря 2025 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: Трансплантация сердца у пациента с амилоидной наследственной транстиретиновой кардиомиопатией. Рассматривался клинический случай пациента 62 лет.

Диагнозы: клинический заключительный

Основное заболевание: I42.8 Системный ATTR-амилоидоз с поражением сердца (ортотопическая трансплантация сердца от 07.04.2020 г.), периферической нервной системы (прогрессирующая сенсо-моторная первично-аксональная полинейропатия с нарушением функции ходьбы с вегетативными нарушениями), наследственный тип (с.157Т>С (p.(Phe53Leu), р. F53L).

Осложнения основного заболевания: 1) Нарушения ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, CHA2DS2-VASC 1 балл, HAS-BLED 2 балла, EHRA 1 Имплантация электрокардиостимулятора от 2018 года (удален при трансплантации сердца в 2020 г.). 2) Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса 2 ст, III функционального класса.

Сопутствующие заболевания: 1) Последствия синдрома Рамсея Ханта: правосторонний прозопарез. Окклюзивный тромбоз бедренной вены слева, реканализированный тромбоз вен голени.

Лечащий врач:

Шошина Анастасия Александровна, отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.

Докладчики:

1. Шошина Анастасия Александровна, врач-кардиолог, Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
2. Чайковская Ольга Ярославна, врач функциональной диагностики, Отдел ультразвуковых методов исследования НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
3. Стукалова Ольга Владимировна, ведущий научный сотрудник Отдела томографии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, д.м.н.
4. Аншелес Алексей Аркадьевич, главный научный сотрудник Отдела радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, д.м.н.
5. Колоскова Надежда Николаевна, заведующая кардиологическим отделением НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, д.м.н.
6. Казиева Мария Сергеевна, врач-невролог Российского центра неврологии и нейронаук.

Вопросы для обсуждения:

1. Критерии прогрессирования заболевания – на что ориентироваться?
2. Особенности антикоагулянтной терапии.
3. Необходима ли терапия ХСН?
4. Дальнейшая тактика таргетной терапии: увеличение дозы тафамидиса или перевод на эплонтерсен?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, ординаторов и аспирантов.

Презентация

В дискуссии приняли участие:

Бойцов Сергей Анатольевич — академик РАН, д.м.н., профессор.

Кухарчук Валерий Владимирович — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор.

Терещенко Сергей Николаевич — д.м.н., профессор.

Агеев Фаиль Таипович — д.м.н., профессор.

Грамович Валерий Владимирович — к.м.н.

Круглый Лев Борисович — к.м.н.

Казиева Мария Сергеевна — врач-невролог, приглашённый эксперт (ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук»).

Шошина Анастасия Александровна — врач-кардиолог, докладчик.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Коллеги, приглашаю к обсуждению. Прошу к микрофону, если есть вопросы по докладам. Владимир Владимирович, вам слово.

Грамович В.В. (к.м.н.): У меня вопрос к коллеге из Института трансплантологии. Используется ли в вашем центре техника бикавальной трансплантации сердца, при которой легочные вены имплантируются в донорское левое предсердие? Это позволяет сохранить его полноценную функцию, в отличие от классической методики, где обе части предсердия оказываются электрически и механически изолированы, что снижает эффективность его работы.

Круглый Л.Б. (к.м.н., приглашенный эксперт): В нашем центре применяются две техники трансплантации. В частности, существует возможность сохранения донорских предсердий с выполнением анастомоза в зоне легочных вен. Иные методики, как правило, не используются при отсутствии специальных показаний.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Лев Борисович, на одном из первых слайдов вы указывали позицию трансплантологов относительно возможности трансплантации в зависимости от типа амилоидоза. Является ли AL-амилоидоз противопоказанием?

Круглый Л.Б. (к.м.н., приглашенный эксперт): Показания и противопоказания определяются клинической картиной, динамикой сердечной недостаточности и оценкой рисков. При AL-типе амилоидоза риски для пациента, как правило, значительно выше, хотя это и дискуссионный вопрос. AL-амилоидоз не является абсолютным противопоказанием, но отягощает прогноз. При транстиретиновом амилоидозе показания определяются более свободно: пациенты обычно лучше переносят операцию и имеют более продолжительную жизнь.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Благодарю. Мария Сергеевна, скажите, пожалуйста, откладывается ли амилоид в головном мозге?

Казиева М.С. (врач-невролог, приглашенный эксперт): Такие случаи действительно описаны, но они крайне редки. В нашем центре подобных пациентов не наблюдается. Насколько мне известно, в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова есть несколько таких пациентов.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо. У меня возник вопрос: почему у пациента сохраняется повышенный уровень натрийуретического пептида при нормальном функционировании трансплантированной части сердца, тогда как предсердная часть нетрансплантированная, реципиентская, она очень невелика? Можно ли этим все объяснить?

Второй момент, который я хотел бы понять: накопление транстиретина в сердце – это результат того, что он туда приходит и там откладывается, или потому что он там синтезируется? Я по ходу разбора посмотрел, что главное место, где он синтезируется, – это печень. Может ли само сердце являться местом синтеза транстиретина? Возникает вопрос у данного пациента: прошло пять лет, и фактически мы не видим накопления транстиретина. Я правильно понимаю, что он не накапливается? То есть он там не синтезируется, и поэтому его нет? Или он синтезируется главным образом в печени, но туда не попадает? Есть ли по этому поводу комментарии?

Шошина А.А. (врач-кардиолог, докладчик): Уважаемый Сергей Анатольевич, спасибо за вопрос. Относительно первого вопроса, мы расцениваем повышение кардиоспецифических маркеров за счёт того, что часть предсердия реципиента, хоть и небольшая, тотально поражена амилоидом и может обуславливать повышение NT-proBNP. Относительно второго Вашего вопроса, исходя из механизма патогенеза транстиретинового амилоидоза, транстиретин циркулирует в крови, диссоциирует на мономеры, которые агрегируются с формированием амилоидной фибриллы. Эти амилоидные фибриллы в дальнейшем откладываются в тканях органов-мишеней: сердца, периферических нервов, почек, желудочно-кишечного тракта. Основным местом синтеза транстиретина, на который приходится более 90%, является печень. Существуют и другие анатомические структуры, чаще это сосудистые сплетения желудочков головного мозга; сердце в этом отношении стоит на последней позиции.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): По поводу сердечной недостаточности. Вы говорите про кардиоспецифические маркеры. У пациента есть клиника сердечной недостаточности или нет?

Шошина А.А. (врач-кардиолог, докладчик): На текущий момент нет.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Понятно. То есть снижение толерантности к физической нагрузке мы можем объяснить неврологической патологией.

Шошина А.А. (врач-кардиолог, докладчик): Сейчас пациент инвалидизирован, и его физическая активность ограничена именно явлениями полинейропатии.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо. Коллеги, ваши суждения, комментарии. Фаиль Таипович, пожалуйста.

Агеев Ф.Т. (д.м.н., профессор): Спасибо большое, уважаемые коллеги, Сергей Анатольевич. Прежде всего, хотел бы поблагодарить докладчиков за представление этого клинического случая. Обнаружение амилоидных отложений в остатке предсердия позволяет предположить, что в исходном сердце амилоида было значительное количество. Это говорит скорее о смешанном, а не об исключительно неврологическом варианте заболевания. В данной ситуации доза тафамидиса 20 мг представляется недостаточной для полноценной стабилизации транстиретина и замедления прогрессирования заболевания, что, безусловно, необходимо пациенту.

Кроме того, данный случай уникален. Возможно, следовало рассмотреть вариант сочетанной трансплантации сердца и печени, поскольку такая методика существует. Пересадка печени могла бы решить проблему источника патологического транстиретина, особенно до появления новых препаратов. Это важный аспект в рассуждениях о течении заболевания.

В представленной терапии не прозвучало информации о назначении препаратов неврологического профиля. Обычно в таких случаях неврологи назначают, к примеру, Актовегин. Возможно, этот момент был упущен в докладе.

Относительно сердечной недостаточности, я согласен, что явных признаков, вероятно, нет. Однако нельзя исключать, что клиническая картина смазана в силу выраженной неврологической проблемы и низкой физической активности пациента.

Вопрос о назначении петлевого диуретика также требует обсуждения. Если нет признаков сердечной недостаточности и гиперволемии, насколько оправдана терапия торасемидом? Возможно, её необходимость проявится лишь при определенном уровне нагрузки.

И последнее замечание касается NT-proBNP. Согласно литературным данным, для амилоидоза сердца характерен чрезвычайно высокий уровень этого пептида, часто не связанный с миокардиальным стрессом из-за особенностей геометрии сердца (отсутствие дилатации полостей при утолщении стенок). Данный диссонанс требует объяснения. Небольшое повышение показателя может быть связано с пораженным предсердием, однако маловероятно, чтобы только этот сегмент генерировал такое количество гормона. Скорее, этот уровень отражает специфику самого амилоидоза.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Большое спасибо, Фаиль Таипович. Валерий Владимирович. Сергей Николаевич выступит заключительно.

Кухарчук В.В. (член-корр. РАН, д.м.н., профессор): Присоединяюсь к благодарности докладчикам. Представленный случай и его разбор обладают высокой научной и клинической ценностью. Однако некоторые аспекты требуют прояснения.

Прежде всего, вызывает озабоченность текущее прогрессирование неврологической симптоматики. Пациент утратил возможность ходить без поддержки. Если это связано с прерыванием таргетной терапии, как можно понять из доклада, то причины такого перерыва необходимо проанализировать.

Далее, помимо мониторинга прогрессирования (для чего в нашем распоряжении есть УЗИ, МРТ и сцинтиграфия), требуется четкий план действий. Бесспорна необходимость антикоагулянтной и базовой терапии хронической сердечной недостаточности. Ключевым остается решение о дальнейшей таргетной терапии.

Отдельно необходимо подчеркнуть важность реабилитации. Для таких пациентов должна быть разработана комплексная, междисциплинарная программа (с участием неврологов, кардиологов, реабилитологов), включающая упражнения и методы стимуляции нервной системы. Известны случаи успешной реабилитации даже пациентов с искусственным сердцем, что доказывает принципиальную возможность активных мер. Этот вопрос заслуживает более пристального внимания в дискуссии.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо, Валерий Владимирович. Прежде чем передать слово Сергею Николаевичу, Лев Борисович, прокомментируйте, пожалуйста, озвученную идею о трансплантации печени. Как это происходит технически: это трансплантация доли при сохраненной печени реципиента или полная ортотопическая трансплантация с удалением органа?

Круглый Л.Б. (к.м.н., приглашенный эксперт): Применяются различные методики в зависимости от основного заболевания. Что касается пациентов с амилоидозом, данные о трансплантации печени ограничены. Технически возможна трансплантация доли печени без удаления органа реципиента.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): То есть речь идет о подсадке. Но в этом случае собственная печень продолжает функционировать и продуцировать патологический транстиретин, что нивелирует цель операции? Риски подобного вмешательства, безусловно, высоки и требуют тщательной оценки. А технически возможна ли полная гепатэктомия с последующей ортотопической трансплантацией донорской печени?

Круглый Л.Б. (к.м.н., приглашенный эксперт): Да, технически такая операция возможна. Она выполняется, например, у пациентов с онкологическими или иными тяжелыми заболеваниями печени.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо. Подскажите, пожалуйста, прерывалась ли у пациента иммуносупрессивная терапия?

Шошина А.А. (врач-кардиолог, докладчик): Нет, терапия такролимусом не прерывалась. Был отменен эверолимус.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Таким образом, иммуносупрессивная терапия проводилась непрерывно, а прерывался только прием тафамидиса.

Шошина А.А. (врач-кардиолог, докладчик): Да, пациент соблюдает все назначения.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо большое. Сергей Николаевич, просим вас.

Терещенко С.Н. (д.м.н., профессор): Глубокоуважаемые коллеги. Данный клинический пример уникален. Нашему пациенту, в известной мере, повезло, что диагноз амилоидоза не был установлен изначально. В противном случае вопрос о трансплантации сердца вызвал бы серьезные сомнения, так как амилоидоз считается относительным противопоказанием из-за риска рецидива в донорском органе. Во всем мире описано лишь около 50 подобных операций при транстиретиновой кардиомиопатии. Ранее применялась сочетанная трансплантация сердца и печени, однако ввиду неудовлетворительных исходов от этой практики в основном отказались. Сегодня, несмотря на появление дорогостоящих таргетных препаратов, вопрос о возможности трансплантации для пациентов с терминальной стадией амилоидоза сердца вновь становится актуальным и требует обсуждения с трансплантологами.

В отношении ведения данного пациента возникает несколько ключевых вопросов. Во-первых, дозировка тафамидиса. Учитывая исходное поражение сердца, следует ли увеличить дозу до 61 мг или рассмотреть перевод на эплонтерсен? Оба препарата сопоставимы по стоимости, однако для эплонтерсена имеются убедительные данные о высокой эффективности, особенно в отношении неврологических проявлений. Во-вторых, интерпретация уровня NT-proBNP. Я согласен с мнением Фаиля Таиповича. Для амилоидоза сердца характерен чрезвычайно высокий уровень этого пептида, который плохо коррелирует с гемодинамическим стрессом. У пациента уровень повышен в два раза относительно возрастного порога (800 пг/мл при пороге 450 пг/мл для лиц старше 65 лет), что, вероятно, связано со значительной дилатацией предсердий (поперечник 8,1 см). В-третьих, вопрос о наличии сердечной недостаточности. В классическом понимании её нет. Однако игнорировать колоссальную дилатацию предсердий невозможно. В-четвертых, медикаментозная терапия. Назначение антикоагулянтов абсолютно показано. Применение же стандартных препаратов для лечения сердечной недостаточности (иАПФ, БРА, бета-блокаторы) при амилоидозе дискутабельно и часто ограничено. Ключевым является продолжение патогенетической таргетной терапии, без которой прогноз заболевания остается неблагоприятным.

Отмечу, что за три года работы экспертного центра по транстиретиновой кардиомиопатии у нас наблюдается более 120 пациентов с этим орфанным заболеванием. Благодарю всех сотрудников, занимающихся этой сложной проблемой.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Большое спасибо, Сергей Николаевич. Мария Сергеевна, наблюдаете ли вы регресс неврологической симптоматики на фоне регулярной терапии тафамидисом?

Казиева М.С. (врач-невролог, приглашенный эксперт): Да. У таких пациентов мы чаще отмечаем стабилизацию или замедление прогрессирования, в большей степени в отношении вегетативной нервной системы. Значимого улучшения моторных или чувствительных нарушений на фоне приема тафамидиса, как правило, не происходит. По поводу дополнительной терапии: пациент получает габапентин и дулоксетин для купирования нейропатического болевого синдрома. Когда назначена патогенетическая терапия, мы фокусируемся на ней, а не на нейрометаболических средствах. Вопрос реабилитации, безусловно, критически важен. Однако существуют организационные и финансовые барьеры для размещения таких пациентов в специализированных центрах, особенно при необходимости постоянного сопровождения. Что касается таргетной терапии, ухудшение у пациента могло быть связано с нерегулярным приемом тафамидиса (всего пять месяцев). Перевод на эплонтерсен теоретически возможен, но в России такой практики пока не было. Возможно, подобные клинические решения станут доступны в 2026 году.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., профессор): Спасибо. Я вспомнил аналогичный клинический разбор 3-4-летней давности, где у пациентки с синдромом карпального канала на фоне приема тафамидиса наблюдался регресс симптоматики. Есть и обнадеживающая новость: компания «Промомед» ведет разработку воспроизведенного тафамидиса. В настоящее же время стоимость оригинального препарата крайне высока.

Резюмируя данный случай, отмечу, что функция трансплантированного сердца не нарушена, однако имеется значительная дилатация предсердий, которая может объяснять повышенный уровень NT-proBNP. Явных признаков сердечной недостаточности нет. Остается открытым вопрос, является ли донорское сердце защищенным от отложения амилоида. Пятилетний срок наблюдения может быть недостаточным. Возможно, в донорском органе отсутствуют условия для локального синтеза или накопления патологического белка. Идея ортотопической трансплантации печени, теоретически, могла бы решить проблему. Мы надеемся, что совместные усилия профессионального сообщества и улучшение доступности терапии изменят ситуацию с лечением амилоидоза в стране. Прогноз пациента напрямую зависит от регулярности приема таргетной терапии, которая способна стабилизировать неврологический статус.

Благодарю всех участников разбора, особенно приглашенных экспертов и сотрудников отдела Сергея Николаевича Терещенко. Клинический разбор завершен.