Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 24 июня 2026 года

24 июня 2026 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: Многокомонентная антитромботическая терапия после коронарного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом, ишемическими инсультами в анамнезе и пароксизмами фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. Был представлен Пациент К., 69 лет.

Диагноз: клинический заключительный

Основное заболевание: I20.8

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия малых напряжений и покоя. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 90%, стеноз устья передней нисходящей артерии 50%, стеноз устья огибающей артерии 90%, стеноз правой коронарной артерии в верхнем сегменте 80%. Операция 16.12.2025г: маммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии (левой ВГА), аорто-коронарное аутовенозное шунтирование диагональной артерии, интермедиарной артерии, задней боковой+задней межжелудочковой ветви (У-образная конструкция).

Сочетанные заболевания:

Ишемический инсульт в 2017г. с развитием левосторнней гемианопсии. Множественные ишемические очаги в хронической стадии: в бассейне правой СМА (50х18х25 мм); в бассейне правой ЗМА (39х9х15 мм); в бассейне центральных ветвей обеих СМА: (слева - 12х10мм, справа 20х11 мм). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Состояние после каротидной эндартерэктомии справа от 2019г. Максимальный стеноз 50% в левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз аорты, эктазия восходящего отдела аорты до 4,3 см, кальциноз дуги, нисходящего отдела. Атеросклероз бедренных артерий (с максимумом стеноза 35-40% в правой общей бедренной артерии).

Осложнения основного заболевания:

Нарушение ритма и проводимости сердца: предсердно-желудочковая блокада второй степени, Мобиц 2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, CHA2Ds2-VaSc - 5 баллов, HASBLED - 2 балла, EHRA - I. Имплантация двухкамерного кардиостимулятора Medtronic Attesta DR MRI SN FNB304678G от 25.12.25.

Фоновые заболевания:

Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуты целевые значения АД, риск ССО 4 (очень высокий). Гиперлипидемия 2а типа. Гиперлипопротеидемия (а).

Лечащий врач:

Комаров Андрей Леонидович, отдел клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.

Докладчики:

1. Погорелова Ольга Александровна, старший научный сотрудник Лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов, НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, кандидат медицинских наук.
2. Ширкин Андрей Викторович, врач-рентгенолог отдела томографии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
3. Латыпов Руслан Сергеевич, заведующий 4-м кардиохирургическим отделением, старший научный сотрудник Лаборатории микрохирургии сердца и сосудов Отдела сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук.
4. Ардус Дарин Фаресовна, научный сотрудник Лаборатории хирургических и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца отдела сердечно-сосудистой хирургии, врач-кардиолог 4 кардиохирургического отделения, кандидат медицинских наук.
5. Фидлер Михаил Сергеевич, эксперт-аналитик аналитического отдела НМИЦ неврологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ.

Вопросы для обсуждения:

• Патогенез перенесенных инсультов и вероятность повторных инсультов?
• Как долго нужно назначать антикоагулянт при эпизодах фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования?
• Как усилить терапию с учетом сохранения атеросклеротической бляшки высокого риска в брахиоцефальном бассейне?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Презентация 1

Презентация 2

В дискуссии приняли участие

Бойцов Сергей Анатольевич — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.

Голицын Сергей Павлович — доктор медицинских наук, профессор.

Комаров Алексей Леонидович — доктор медицинских наук.

Латыпов Руслан Сергеевич — кандидат медицинских наук.

Панченко Елизавета Павловна — доктор медицинских наук, профессор.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Возможно, кто-то желает высказаться — не только по поставленным вопросам, но также по поводу диагноза и выбранной тактики. Всё ли мы правильно сделали? Информация объёмная и хорошо структурирована, но обилие деталей затрудняет целостное восприятие картины. Тем не менее, возможно, стоит обсудить отдельные фрагменты. Давайте ещё раз сформулируем вопросы. Михаил Сергеевич высказал мнение, что это кардиоэмболический инсульт, связанный не с фибрилляцией предсердий, а с атеросклеротическим поражением аорты. Мы согласны с этим? Если есть возражения, прошу высказаться. Речь идёт не о поражении сонных артерий. На первый взгляд разница невелика, но принципиальное отличие в том, что в одном случае показана антикоагулянтная терапия, в другом — антиагрегантная. Именно это должно быть в центре внимания.

А.Л. Комаров (д.м.н., проф.): Некоторые дополнения по поводу дуги аорты. Размер бляшки 4 мм — данные из исследования ARCH, опубликованного более 15 лет назад. В нём оценивали размер осложнённых бляшек и определили порог в 4 мм как критерий опасной бляшки. Именно поэтому во всех рекомендациях фигурирует порог 4 мм. В том же исследовании сравнивали два варианта терапии — антиагрегант и антикоагулянт; значимых различий не было. Однако антикоагулянтом был варфарин, и по безопасности он уступал. Поэтому в текущих рекомендациях при атероматозе аорты нет предписаний назначать специфическую антитромботическую терапию, за исключением случаев с крупным тромбом. Формально допустим любой вариант терапии, эффективность их сопоставима.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Если по этому поводу вопросов нет, давайте перейдём к обсуждению проблем в той последовательности, в которой Вы их излагали. Был назначен эноксапарин в дозе 0,4 мг, а не 0,8 мг. Как это объясняют хирурги? Руслан Сергеевич, возможно, Вы или кто-то из Ваших коллег?

Р.С. Латыпов (к.м.н.): Сергей Анатольевич, следует отметить, что пациенты с комплексными проблемами — мультифокальным атеросклерозом, атеросклерозом восходящей аорты — часто поступают к нам недооценёнными, в том числе в отношении риска тромбоэмболических осложнений. Данная ситуация, скорее всего, объясняется именно этим. Разбор таких сложных, многокомпонентных пациентов, особенно тех, кто направляется на коронарное шунтирование, когда мы определяем оптимальную антитромботическую тактику и ведение до операции с искусственным кровообращением, как раз и является нашей целью — понять, насколько оптимально назначена терапия. В данном случае, я полагаю, это просто неоценённый фактор риска.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю. С этим, вероятно, связан вопрос об усилении антитромботической терапии у пациента после коронарного шунтирования и шунтопластики. Назначение апиксабана было обусловлено каким-либо особым показанием?

Р.С. Латыпов (к.м.н.): В данном случае это тем более оправдано, поскольку шунтопластика в настоящее время рассматривается хирургами как альтернатива эндартерэктомии из коронарных артерий. Как было показано, у этого пациента, помимо мультифокального атеросклероза и поражения каротидного бассейна, имелось диффузное поражение коронарных артерий. Для хирургов это представляет техническую проблему: выполнять эндартерэктомию или шунтопластику, при которой сохраняется интима коронарной артерии и снижается риск периоперационного тромбоза анастомоза с последующим инфарктом. Число таких пациентов растёт, и мы, сердечно-сосудистые хирурги, заинтересованы в определении оптимальной антитромботической терапии для них, по крайней мере в течение 12 месяцев после операции. Мы придерживаемся мнения, что усиленная терапия необходима, при этом антикоагулянт назначается в полной терапевтической дозе.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Таким образом фактически решается вопрос об антитромботической терапии при фибрилляции предсердий. Благодаря шунтопластике мы решили проблему профилактики инсульта — как по механизму фибрилляции предсердий, так и по механизму, связанному с поражением аорты или сонных артерий. Так получается?

Р.С. Латыпов (к.м.н.): Полагаю, что да.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Что касается ацетилсалициловой кислоты — здесь Вы оставили её в дозе 100 мг один раз в день, вопросов практически нет. Есть ли ещё вопросы к Руслану Сергеевичу? Спасибо, Руслан Сергеевич.

Е.П. Панченко (д.м.н., проф.): Хотела бы сказать несколько слов. Прежде всего, почему мы демонстрируем этого больного? Проблема фибрилляции предсердий у пациентов после аортокоронарного шунтирования весьма актуальна: она встречается в 25 % случаев, то есть у каждого четвёртого больного. Смертность у этих пациентов при развитии послеоперационной фибрилляции предсердий, как отметил Андрей Леонидович, составляет 6,4 %, что достаточно много.

Теперь о причине ишемического инсульта у нашего пациента. Скорее всего, это был атеротромботический инсульт — если исходить из мнения уважаемого невролога. В настоящее время кордарон отменён. Посмотрим, как будет развиваться ситуация. Через год мы снова обследуем пациента. Если фибрилляция предсердий не повторится, я бы отменила один из препаратов, вероятно, апиксабан. Первый год после операции прошёл, и этот пациент, по сути, с мультифокальным атеросклерозом становится обычным пациентом, которому успешно выполнено оперативное лечение. Я бы добавила к ацетилсалициловой кислоте ривароксабан в сосудистой дозе, поскольку есть исследование COMPASS, опубликованное в 2017 году, а в 2019 году были представлены результаты, касающиеся ишемического инсульта у включённых в него пациентов. В этом исследовании не участвовали больные с острым ишемическим инсультом, но включали пациентов, перенесших его в прошлом, что полностью соответствует нашему случаю. Если у пациента, повторю, не будет нарушений ритма по данным мониторинга. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и ривароксабана снижала риск повторного инсульта на 49 %. Анализ подгрупп показал, что у больных, ранее перенесших ишемический инсульт, риск рецидива снижался в пять раз.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Елизавета Павловна, очень ценное дополнение. Ситуация становится более понятной. Разумеется, можно дискутировать об атеротромботическом генезе инсульта, но это вопрос, не имеющий однозначного решения.  Сергей Павлович, Вы согласны с отменой амиодарона?

С.П. Голицын (д.м.н., проф.): Я согласен с отменой амиодарона, поскольку не зарегистрировано бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий. Если позволите, я выйду за рамки этого вопроса. Хотел бы начать со слов благодарности четвёртому отделению, отделу атеротромбоза и хирургам — за школу, за стиль обследования и представления пациентов на клинических разборах в нашем учреждении.

Позволю себе такую реплику. Ключевой вопрос — второй после генеза инсульта — нужно ли продолжать антикоагулянт? Тот, кто попытается уверенно и однозначно ответить на него, на мой взгляд, будет обманывать и себя, и слушателей. Это я, во всяком случае, вынес из доклада Андрея Леонидовича и комментариев Елизаветы Павловны. Хочу обратить внимание: Андрей Леонидович ни разу не употребил словосочетание «впервые возникший эпизод фибрилляции предсердий» — каждый раз звучало «впервые выявленный». Сегодня много говорилось о симптомных и бессимптомных эпизодах фибрилляции предсердий, и не всякий впервые выявленный случай является впервые возникшим. Если эпизод выявлен, риски тромбоэмболических событий, в том числе кардиоэмболических инсультов, должны оцениваться по известным шкалам, на которые сегодня ссылались. Однако ни в одной из этих шкал не учитывается бремя фибрилляции предсердий. Сегодня было представлено нулевое бремя. Почему оно не учитывается? Известно, что бремя значимо, но, вероятно, оно действует с равной силой у пациентов с разным набором факторов риска по шкале CHA₂DS₂-VASc — при одном, двух, трёх, пяти и более баллах. Вторая часть проблемы — в классификации фибрилляции предсердий отсутствует понятие «впервые возникший пароксизм», есть только «впервые выявленная». Существует также пункт о спровоцированной фибрилляции предсердий — индуцированной триггерными факторами. К этой категории относится фибрилляция предсердий при инфаркте миокарда, миокардите, острых бронхолёгочных заболеваниях. В значительной части случаев при устранении триггерных факторов фибрилляция предсердий самостоятельно регрессирует. Сюда же относится фибрилляция предсердий, спровоцированная хирургической травмой сердца. Известно, что в большинстве случаев она действительно исчезает самопроизвольно. Однако уже через неделю после операции, а иногда и позже — через 10 дней, при холтеровском мониторировании регистрировались не просто эпизоды фибрилляции предсердий, а периоды почти непрерывного их чередования, что и послужило основанием для назначения амиодарона в данном случае.

Кроме того, несмотря на то что в значительной части случаев послеоперационная фибрилляция предсердий действительно исчезает самопроизвольно, существуют данные, свидетельствующие о том, что у этой категории больных вероятность рецидивов в ближайшей перспективе без противоаритмической терапии до пяти раз выше, чем в общей популяции. Возможно, этот пациент прожил благополучно благодаря своевременному назначению амиодарона. Мы не знаем, был ли тот послеоперационный эпизод фибрилляции предсердий действительно первым и связанным только с шунтированием. Также неизвестно, в какой степени завершившиеся процессы после хирургического вмешательства исключили условия для повторного возникновения аритмии. Поэтому, оценивая ситуацию на текущий момент, тем более с учётом двух баллов по шкале HAS-BLED (что соответствует умеренному риску кровотечений), я бы не решился сегодня отменять антикоагулянты. Что делать дальше? Время покажет — в свете тех комментариев, которые уже прозвучали.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Сергей Павлович, действительно очень детальное и важное дополнение.

Перед началом клинического разбора, просмотрев презентацию, у меня возникла мысль, почему коллеги представляют материал с таким благополучным исходом. Если бы было кровотечение, мы бы разбирались — почему, что, как. Но я понял, что глубоко заблуждался. Это действительно очень правильная постановка вопроса. Даже на примере, казалось бы, успешного клинического случая мы увидели множество нерешённых проблем.

Я начал клинический разбор с проблемы послеоперационных осложнений и кровотечений, но здесь совсем другая история. Можно было бы глубже разобрать периоперационный период, однако ситуация на большом временном интервале как предмет анализа гораздо сложнее. Повторяться не буду, скажу лишь очевидное: и Андрей Леонидович это подтвердил — принятие решения было чрезвычайно сложным ввиду, во-первых, многофакторности ситуации, во-вторых, отсутствия чётких ответов в клинических рекомендациях для подобных комбинаций факторов.

Что делать? Андрей Леонидович предлагает опираться на здравый смысл и накопленный опыт — это наш постоянный инструмент. Но современные реалии требуют опоры на доказательную базу. Пока её нет. У нас уже есть опыт работы с компаниями, разрабатывающими системы поддержки врачебных решений. Однако они достаточно просты и предназначены в первую очередь для врачей первичного звена: выбор гипотензивной, гиполипидемической, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Но объём аргументов там ограничен клиническими рекомендациями. Здесь этого недостаточно. Нужен искусственный интеллект. Это тот случай, когда я понял, что ИИ действительно необходим. Поднимите руку, коллеги, кто прибегал к помощи искусственного интеллекта, в том числе и для принятия решений? Просто интересно. Немало. Я тоже это делал и каждый раз понимал, что с точки зрения закона это пока остаётся неурегулированным. Рано или поздно возникнет ситуация, когда ИИ предложит решение, которое не совпадёт с Вашим мнением. Как быть? Но пока ИИ вне правового поля, придётся опираться на собственное мнение — возможно, с чувством неуверенности, если это решение расходится с Вашей позицией. Это тоже предмет для обсуждения. Я призываю вас найти партнёров среди структур, занимающихся информационными технологиями, включая крупные академические институты, которые могли бы помочь. Это будут временные решения, требующие развития, но искусственный интеллект для того и существует, чтобы саморазвиваться. Я долго не верил, что он может генерировать новое знание. Как оказалось, может. Подумайте над этим, коллеги. Завершая клинический разбор, несмотря на отсутствие жарких дискуссий, считаю его одним из самых важных, хорошо и детально подготовленным, повторюсь, в ситуации многофакторной, многокомпонентной, с неоднозначными решениями. Благодарю Андрея Леонидовича и всех участников, принимавших участие в обследовании и обсуждении. Благодарю. Клинический разбор окончен.