Периокклюдерные утечки («лики») ассоциируются с повышенным риском ишемических инсультов и других тромбоэмболических осложнений после окклюзии ушка левого предсердия (ЛП). В настоящее время полная облитерация ушка достигается лишь в 50% случаев. Предшествующие подходы к снижению частоты ликов были сосредоточены на совершенствовании конструкции устройств (в частности, улучшении их соответствия анатомии устья ушка), оптимизации выбора размера окклюдера и отработке техники имплантации с применением отклоняемых интродьюсеров. Тем не менее, частота данных осложнений не продемонстрировала существенного снижения, что послужило основанием для поиска дополнительных причин их возникновения. Предполагается, что наряду с несоответствием между формой устройства и овальной анатомией устья определённую роль играет механическая сократительная активность ушка, создающая возвратно- поступательное движение крови вокруг имплантата и препятствующая его адекватной герметизации. Аблация миокарда ушка ЛП позволяет устранить это движение, обеспечивая более надёжную фиксацию устройства.
Согласно данным обсервационного когортного исследования STUN-AF, выполнение аблации импульсным полем (PFA) в ходе чрескожной окклюзии ушка ЛП может способствовать уменьшению персистирующей перипротезной утечки.
В исследование были включены 327 пациентов, которым в трёх американских центрах проводилась сочетанная процедура — PFA по поводу фибрилляции предсердий (ФП) и окклюзия ушка ЛП. Средний возраст составил 76 лет, доля мужчин — 58%.
Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 55%, среднее значение по шкале CHA2DS2- VASc равнялось 4,3. Наиболее частыми показаниями к окклюзии ушка ЛП являлись кровотечения (41%) и падения (32%). В ходе процедур использовались преимущественно катетеры для PFA систем Farawave и Sphere-9, в единичных случаях применялись PulseSelect и Varipulse. Когорта была разделена на группы пациентов, которым выполнялась PFA по поводу ФП с последующей изолированной окклюзией ушка ЛП, и тех, кому дополнительно проводилась абляция самого ушка. Через 12 месяцев с помощью чреспищеводной эхокардиографии или компьютерной томографии были обследованы 83 пациента из группы аблации ушка и 43 — из группы без таковой.
Участники, подвергшиеся аблации ушка ЛП, достоверно чаще демонстрировали отсутствие перипротезных утечек при визуализирующих методах исследования как через 4 месяца (71% против 36%, p<0,001), так и через 12 месяцев (96% против 58%, p<0,001). Также у пациентов после аблации отмечалось уменьшение скорости опорожнения ушка ЛП. Частота перипроцедурных нежелательных явлений при аблации ушка ЛП была невысокой и ограничивалась единичными случаями транзиторной ишемической атаки (0,5%) и кровотечений (1,4%). В течение трёхмесячного наблюдения в группе вмешательства регистрировались редкие случаи летальных исходов (0,9%), госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (0,9%), инсульта (0,5%), инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации (1,8%), а также больших кровотечений (2,3%).
Авторы работы высказывают предложение, чтобы будущие конструкции окклюзирующих устройств предусматривали возможность подачи абляционной энергии непосредственно в ушко ЛП, при этом ожидаемым эффектом следует считать некоторое «оглушение» миокарда, поскольку достижение стойкой изоляции ушка представляет сложную задачу. Безусловно, необходимо проведение хорошо спланированного рандомизированного исследования, поскольку в настоящей работе метод визуализации в различные сроки наблюдения различался, не у всех больных имелись данные 12-месячного контроля, а малочисленность выборки не позволяет делать выводы о влиянии описанной стратегии на клинические исходы.
По материалам:
Reddy VY, et al "Pulsed field ablation of the LAA prior to LAA closure: a novel approach to reduce peri-device leak" NYV 2026
Текст: Шахматова О.О.