Тромбоз левого желудочка (ТЛЖ) является серьезным осложнением острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Частота ТЛЖ при переднем ИМ может достигать 25%, при неишемической кардиопатии со снижением сократимости – 20-30%. Наличие тромба ассоциируется с увеличением риска тромбоэмболических осложнений и смерти.
«Золотым стандартом» лечения ТЛЖ длительное время был варфарин, однако небольшие наблюдательные и рандомизированные исследования последних лет показали, что ПОАК, как минимум не уступают АВК при лечении ТЛЖ. Важно, что подавляющее большинство пациентов, включенных в эти исследования, в генезе тромбоза имели перенесенный инфаркт миокарда. Мета-анализ показал, что у пациентов с ИМ применение ПОАК ассоциируется с бОльшей эффективностью растворения тромба и меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и кровотечений. В клинических рекомендациях по ОКС (в том числе, российских) закреплена возможность применения ПОАК у пациентов с ТЛЖ. Зачастую эти данные экстраполируются и на лечение ТЛЖ, развившийся у пациентов без ИМ. Насколько это правомочно, не известно. В журнале European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy опубликованы результаты наблюдательного исследования, целью которого было оценить влияние этиологии ТЛЖ на эффективность АВК и ПОАК. В многоцентровое обсервационное исследование включен 901 пациент с подтвержденным тромбозом ЛЖ, получавших лечение либо АВК, либо ПОАК. Первичной конечной точкой было рассасывание тромба, вторичными конечными точками — инсульт и системная эмболия (СЭ), серьезные кровотечения и смертность; анализ проводился по этиологии.
Основными этиологиями были ОИМ (38,3%), ишемическая кардиомиопатия (ИКМ) (38,0%) и неишемическая кардиомиопатия (НИКМ) (23,7%). Применение ПОАК независимо предсказывало рассасывание тромбов (ОР 2,0, 95% ДИ 1,29-3,24, p=0,010) во всей когорте, но анализ в подгруппах показал, что у пациентов с ишемической и неишемической кардиопатии ПОАК уже не имели преимуществ. Серьезные кровотечения (BARC ≥3) чаще встречались при применении антагонистов витамина К (p=0,008). Выбор терапии (АВК или ПОАК) во всей когорте, а также у пациентов с ОИМ и ишемической кардиопатией не влиял на риск тромбоэмболических осложнений. Неишемическая кардиомиопатия (НИКМ) ассоциировалась с самый высоким уровнем тромбоэмболических осложнений (15,3%, p=0,002), который был значительно выше у пациентов, получавших ПОАК (p<0,001). Частота инсульта и системной эмболии на ПОАК была выше на 28,8%.
Авторы предполагают, что патогенез тромбоза при неишемической кардиопатии может отличаться. Кроме того, многие пациенты из этой подгруппы страдают ФП, и тромб мог сформироваться уже на фоне ПОАК, что дополнительно компрометировало последующую эффективность данных препаратов.
Так или иначе, выявленная тенденция заставляет аккуратно экстраполировать успехи ПОАК у пациентов с постинфарктным ТЛЖ на остальных пациентов и требует проведения проспективных исследований для уточнения оптимальной тактики антикоагулянтной терапии у пациентов с неишемической кардиопатией.
По материалам:
Jones J, Morgan H, Rathod K, et al. The role of aetiology in determining anticoagulation effectiveness for the treatment of Left Ventricular Thrombus. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Dec 31:pvaf091. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaf091.
Текст: Шахматова О.О.