Тепловой удар — это потенциально смертельное состояние, характеризующееся повышенной температурой тела и дисфункцией центральной нервной системы. Нарушение терморегуляции может возникнуть в результате длительного пассивного воздействия высоких температур, а также в результате интенсивной физической нагрузки (тепловой удар физического напряжения).
Тепловой удар физического напряжения (ТУФН) вследствие чрезмерной выработки тепла при работе скелетных мышц может возникать у спортсменов, военнослужащих и рабочих. ТУФН может произойти не зависимо от погодных условий. Течение ТУФН крайне чувствительно к своевременности лечебных мероприятий. Без быстрого вмешательства он может быстро прогрессировать до полиорганной недостаточности с уровнем смертности до 26,5%.
Ключевые патогенетические механизмы ТУФН включают клеточное повреждение и активацию иммунной системы в ответ на некроз клеток. Длительное повышение температуры тела вызывает цитотоксическое повреждение за счет прямого повреждения макромолекул и клеточных структур, включая денатурацию белков и ДНК и нестабильность липидных мембран. Это ухудшает клеточный метаболизм и передачу сигналов. Структурные повреждения распространяются на цитоскелет и органеллы. Повреждение митохондрий увеличивает выработку активных форм кислорода, которые оказывают дополнительное повреждающее действие.
Основные клинические проявления:
- Дисфункция ЦНС является отличительным признаком ТУФН и ключевым диагностическим критерием. Проявляется такими симптомами, как спутанность сознания, дезориентация, возбуждение, неадекватное поведение, судорогами и комой. Неврологическое повреждение является результатом прямого термического повреждения, цитотоксического отека мозга, нарушения гемато-энцефалического барьера и нейровоспаления.
- Шок, вызванный тепловым ударом, является многофакторным и может включать гипердинамический дистрибутивный шок, шок вследствие повреждения миокарда и недостаточность микроциркуляции.
- Острое повреждение почек возникает из-за гипоперфузии и может усугубляться рабдомиолизом.
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание встречается часто; повреждение эндотелия запускает высвобождение тканевого фактора и нерегулируемую активацию каскада коагуляции, вызывая коагулопатию и тромбоз.
- Гепатоцеллюлярное повреждение является результатом окислительного стресса и микроваскулярного тромбоза.
- Острое повреждение легких и отек легких могут возникнуть в результате эндотелиальной дисфункции, распространенного тромбоза, окислительного стресса и перегрузки жидкостью.
Диагностические критерии
ТУФН определяется как сочетание гипертермии и дисфункции ЦНС. Хотя внутренняя температура 40 °C включена в определение, универсального порога не существует, так как тяжелые осложнения могут возникать при более низких температурах в зависимости от индивидуальной восприимчивости. Напротив, хорошо тренированные спортсмены могут достигать внутренней температуры выше 40 °C без развития неврологических симптомов.
Основное в лечении - охлаждение
Быстрое охлаждение на месте первого контакта остается золотым стандартом лечения. Погружение всего тела в ледяную воду с удержанием головы над водой обеспечивает самое быстрое снижение внутренней температуры — не менее 0,15 °C/мин. Охлаждение следует прекратить, когда внутренняя температура достигнет примерно 38 °C. Транспортировку следует начинать только после значительного охлаждения, следуя принципу «сначала охладить, потом транспортировать».
В настоящее время не существует эффективного медикаментозного лечения теплового удара.
Интенсивная терапия
Врачи скорой помощи могут использовать ряд систем охлаждения, изначально разработанных для нейропротекции после остановки сердца, включая эндоваскулярные и интраназальные устройства, жилеты, шлемы, прокладки и одеяла из термопроводящих материалов. Интенсивная терапия сосредоточена на лечении осложнений, таких как острое повреждение легких, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и судороги. Неврологические симптомы полностью исчезают у большинства пациентов после своевременного охлаждения и поддерживающей терапии. У некоторых выживших развиваются стойкие когнитивные и моторные дефициты, которые часто затрагивают мозжечок.
Для кардиологов важно, что эти пациенты также сталкиваются с повышенным сердечно-сосудистым риском в долгосрочной перспективе, возможно, в связи с перенесенным повреждением миокарда.
По материалам:
Exertional Heat Stroke: What Physicians Must Know - Medscape - October 08, 2025
Текст: Шахматова О.О.