Подходы к лечению пациентов с бессимптомными гемодинамически значимыми каротидными стенозами остаются предметом дискуссии. Радикальные изменения в медикаментозной терапии, стентировании сонных артерий, отчасти – в каротидной эндартерэктомии является основанием для переоценки оптимальных методов лечения в современных условиях. Для этой цели было выполнено исследование Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trials (CREST-2).
Исследование было выполнено как 2 формально независимых исследования, в которых оптимальная медикаментозная терапия сравнивалась с группами терапии + реваскуляризации – стентирования или эндартерэктомии. Включались пациенты с бессимптомным каротидным стенозом ≥70% в 155 центрах пяти стран.
Первичной конечной точкой считался любой инсульт или смерть, оцениваемые от рандомизации до 44 дней, или ипсилатеральный ишемический инсульт, оцениваемый в течение оставшегося периода наблюдения до 4 лет.
В исследовании стентирования рандомизацию прошли 1245 пациентов, а в исследовании эндартерэктомии – 1240 При проведении стентирования использовались каротидные ловушки, пациенты насыщались аспирином и клопидогрелом, далее в течение месяца получали двойную терапию с последующим переходом на монотерапию аспирином. При проведении каротидной эндартерэктомии пациенты минимум за 48 часов инициировали прием аспирина и продолжали его прием в последующем.
В исследовании стентирования 4-летняя частота событий, связанных с первичной конечной точкой, составила 6,0% (95% доверительный интервал [ДИ], 3,8–8,3) в группе медикаментозной терапии и 2,8% (95% ДИ, 1,5–4,3) в группе стентирования (P = 0,02 для абсолютной разницы). В исследовании эндартерэктомии 4-летняя частота первичных исходов составила 5,3% (95% ДИ, 3,3–7,4) в группе медикаментозной терапии и 3,7% (95% ДИ, 2,1–5,5) в группе эндартерэктомии (P=0,24 для абсолютной разницы). С 0-го по 44-й день в исследовании стентирования не было ни одного инсульта или смерти в группе медикаментозной терапии, а в группе стентирования произошло семь инсультов и одна смерть; в исследовании эндартерэктомии в группе медикаментозной терапии произошло три инсульта, а в группе эндартерэктомии – девять инсультов.
Таким образом, у пациентов с высоким стенозом без недавних симптомов добавление стентирования привело к снижению риска комбинированного периоперационного инсульта или смерти или ипсилатерального инсульта в течение 4 лет по сравнению с интенсивным медикаментозным лечением. Каротидная эндартерэктомия не привела к существенному улучшению исходов.
По материалам:
Brott TG, Howard G, Lal BK, et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2025 Nov 21 doi: 10.1056/NEJMoa2508800.
Текст: Шахматова О.О.