Часть 1: диагностика и стратификация риска
Ключевые экспертные американские общества выпустили совместные рекомендации по ведению пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии.
Принципиальных изменений в подходах к диагностике не появилось. При исходном подозрении на ТЭЛА для выявления пациентов, которые не нуждаются в визуализирующих исследованиях с целью исключения ТЭЛА, предлагается применять алгоритм YEARS (рисунок 1), у беременных – YEARS1. Исходная клиническая вероятность оценивается исходя из представлений врача или с использованием шкал клинической вероятности Wells, Geneva (пересмотренные). У пациентов с низкой клинической вероятностью дополнительно применяются критерии исключения ТЭЛА (PERC критерии): возраст меньше 50 лет, ЧСС меньше 100 уд/мин, сатурация кислорода 95% и более, нет кровохарканья, не применяются эстрогены, не было тромбоза вен/ТЭЛА в прошлом, нет одностороннего отека ноги, не было травмы/госпитализации в предшествующие 4 недели. Если все ответы отрицательны, ТЭЛА может быть исключена.
У пациентов с умеренной клинической вероятностью ТЭЛА оценивается уровень Д-димера, отрезное значение Д-димера для исключения ТЭЛА (менее 500/менее индивидуальной нормы по возрасту (возраст х10), либо менее 1000 нг/мл) зависит от клинической уверенности в ТЭЛА (критерии YEARS). При значениях Д-димера выше отрезных значений – визуализирующие исследования для верификации ТЭЛА. Авторы многократно подчеркивают, что отрезные значения Д-димера и вообще диагностическая значимость низкого уровня Д-димера не изучалась у пациентов, получающих антикоагулянты.
Пациентам с высокой клинической вероятностью ТЭЛА Д-димер не определять, выполнять визуализацию (МСКТ с контрастом, при каких-то противопоказаниях – вентилляционно-перфузионную сцинтиграфию, в идеале – дополненную SPECT).
† критерии YEARS: клинические признаки тромбоза глубоких вен, кровохарканье, низкая вероятность иного диагноза кроме ТЭЛА
Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на ТЭЛА YEARS
Пожалуй, ключевым изменением стало изменение подхода к стратификации риска смерти в течение 30 суток (данный риск, в свою очередь, определяет лечебную тактику). Новая схема стратификации риска представлена на рисунке 2.
При проведении стратификации риска следует учитывать
1) симптомность ТЭЛА (случайная диагностическая находка предполагает минимальный риск развития осложнений);
2) значения клинических индексов оценки прогноза (прежде всего, валидированных для ТЭЛА – PESI, PESIs, Hestia); также для дополнительной оценки клинического риска (особенно при динамическом наблюдении) могут использоваться неспецифические «общие» шкалы (например, NEWS, NEWS2).
3) уровень биомаркеров (тропонина или мозгового натрий-уретического пептида), для пациентов категорий риска С-E – уровень лактата.
4) признаки нарушения функции правого желудочка (размеры ПЖ, соотношение КДР ПЖ/ЛЖ, TAPSE, расчетное систолическое давление в правом желудочке, признак МакКонелла, скорость систолического потока на трикуспидальном клапане, парадоксальное движение перегородки, коллабирование НПВ по фазам дыхания).
5) уровень АД (в том числе, у более тяжелых пациентов – среднее АД), при гипотонии – ее степень, стойкость и возможность коррекции при инфузии жидкости;
6) признаки шока (выделяется понятие так называемого нормотензивного шока, когда нет стойкой гипотонии, не корректируемой инфузией жидкости).
7) признаки респираторной недостаточности (к классификации клинических категорий риска может быть добавлен респираторный модификатор R при наличии соответствующих признаков дыхательной недостаточности, см. рисунок 2).
(С точки зрения переводчика, новая классификация клинических категорий и предписанные подходы к стратификации риска имеют некоторые противоречия: оценивать маркеры повреждения миокарда предполагается только у пациентов высокого клинического риска без гемодинамической нестабильности (категория С), а дисфункцию ПЖ – только у пациентов категорий C-D. Между тем, даже в тексте этих рекомендаций цитируются целые мета-анализы, где отмечалось кратное увеличение риска смерти при повышении биомаркеров и/или выявлении признаков дисфункции ПЖ у пациентов с невысокими индексами шкал клинического риска – PESI, Hestia и проч.).
Рисунок 2. Клинические категории ТЭЛА по классификации АНА/АСС 2026.
По материалам:
Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, Carman T, Casanegra AI, Castellucci LA, Clark SM, Cushman M, de Wit K, Eaves JM, Fang MC, Goldberg JB, Henkin S, Johnston-Cox H, Kadavath S, Kadian-Dodov D, Keeling WB, Klein AJP, Li J, McDaniel MC, Moores LK, Piazza G, Prenger KS, Pugliese SC, Ranade M, Rosovsky RP, Russo F, Secemsky EA, Sista AK, Tefera L, Weinberg I, Westafer LM, Young MN. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;10.1016/j.jacc.2025.11.005.
Текст: Шахматова О.О.