Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) кардинально изменили подход к профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений (ТЭО), благодаря более управляемой фармакокинетике и улучшенному профилю безопасности. За последнее десятилетие ПОАК стали предпочтительным выбором в абсолютном большинстве случаев. Тем не менее, остаются важные пробелы в их оптимальном применении в различных клинических сценариях. Американская коллегия кардиологов в дополнение к существующим клиническим рекомендациям опубликовала документ, посвященный практическим аспектам применения ПОАК, таким как выбор препарата, стратегии дозирования, продолжительность терапии, оценка риска кровотечений, взаимодействия между препаратами, соблюдение режима терапии и др.
Применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для первичной профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и инсульта
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) подходят для профилактики ВТЭ после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. Однако, когда это возможно, предпочтение следует отдавать ПОАК
• ПОАК подходят для большинства пациентов с клапанной болезнью сердца и фибрилляцией предсердий (ФП), за исключением случаев с ревматическим стенозом митрального клапана. Кроме того, они менее эффективны по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) у пациентов с механическими клапанами в предотвращении тромбоэмболических событий.
• Рутинное назначение ПОАК пациентам, перенесшим транскатетерную имплантацию аортального клапана без других показаний для антикоагулянтной терапии в настоящее время не рекомендуется.
• Для многих пациентов с хронической ИБС и необходимостью антикоагулянтной терапии монотерапия ПОАК в стандартных дозах является разумной стратегией на длительный срок. Также можно рассмотреть применение ривароксабана в дозе 2.5 мг дважды в день в сочетании с низкодозированной терапией ацетилсалициловой кислотой (АСК) у пациентов с высоким риском или периферическим атеросклерозом для снижения неблагоприятный сердечно-сосудистых событий.
Лечение и вторичная профилактика ВТЭ
• ПОАК рекомендуются в качестве начальной терапии для ВТЭ у большинства пациентов, за исключением определенных групп (например, пациенты с механическими клапанами или тяжелой почечной недостаточностью). Начальные дозы отличаются от поддерживающих. Недавние данные показывают, что стратегия применения апиксабана может быть более эффективной, чем стратегия ривароксабана, из-за меньшего риска кровотечений.
• Продленная терапия (более 6 месяцев) для профилактики ВТЭ должна рассматриваться у пациентов с неспровоцированной ВТЭ, рецидивирующей ВТЭ и пациентов с факторами риска рецидива. Обычно продолжительность лечения не ограничена, но следует регулярно переоценивать риск кровотечений. ПОАК превосходят АВК благодаря большей эффективности и меньшему риску серьезных кровотечений. Монотерапия АСК имеет ограниченные преимущества для продленной терапии ВТЭ
•Для продленной антикоагулянтной терапии можно использовать апиксабан в дозах 2.5 мг дважды в день, 5 мг дважды в день или ривароксабан в дозе 10 мг в день. Апиксабан 2.5 мг дважды в день имеет сопоставимую эффективность с апиксабаном 5 мг дважды в день и связан с меньшим риском серьезных кровотечений. Дабигатран 150 мг дважды в день может быть назначен для продленной терапии; снижение дозы не было протестировано. Эдоксабан не тестировался для продленной терапии, но исследования в реальной практике показывают хорошую переносимость и эффективность.
Вторичная профилактика после острого ишемического инсульта
• У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и ФП начало применения ПОАК в течение 4 дней снижает риск комбинированного исхода повторного ишемического инсульта, симптомного внутричерепного кровоизлияния или неклассифицированного инсульта в течение 30 дней. Это предполагает исключение пациентов с очень тяжелым ОНМК и/или геморрагической трансформацией.
Пациенты с внутричерепными кровоизлияниями
• Возобновление антикоагулянтной терапии у людей с ФП и внутричерепным кровоизлиянием снижает риск ишемических событий, но увеличивает риск повторного внутричерепного кровоизлияния и серьезных кровотечений без четкой разницы в ранней смертности. Для большинства пациентов разумно подождать 4–8 недель. Общая долгосрочная польза остается неопределенной.
• Закрытие ушка левого предсердия может рассматриваться для снижения тромбоэмболических событий у пациентов, перенесших внутричерепное кровоизлияние, и сопутствующей ФП
ПОАК у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), заболеваниями печени, хрупких пациентов, больных, страдающих ожирением или с кровотечениями в анамнезе
• При ХБП 4-5 стадии и на диализе с риском тромбоэмболии имеются ограниченные данные для руководства по применению ПОАК. Апиксабан можно рассматривать при клапанной ФП. Дабигатран следует избегать у пациентов на диализе из-за значительного почечного клиренса.
• У пациентов с заболеваниями печени использование антикоагулянтов основывается на классе по шкале Чайлд-Пью. Все ПОАК считаются безопасными при классе А по Чайлд- Пью. Для класса B можно использовать апиксабан, дабигатран и эдоксабан, тогда как ривароксабан следует избегать. Для класса C недостаточно данных для поддержки применения ПОАК.
• У хрупких пациентов с риском ВТЭ предпочтение следует отдавать апиксабану, так как он демонстрирует стабильную эффективность при различных степенях хрупкости и имеет меньший риск развития кровотечений.
• У пожилых хрупких пациентов, для которых стандартная доза антикоагулянтов обычно не рекомендуется, несмотря на риск тромбоэмболии, можно рассмотреть применение низкодозированного эдоксабана (15 мг в день).
• У пациентов с ожирением 3 степени (индекс массы тела ≥40 кг/м²) и риском ВТЭ целесообразно использовать ривароксабан или апиксабан.
• У пациентов с анамнезом предыдущих кровотечений или высоким риском кровотечений, которым требуется антикоагулянтная терапия, предпочтение следует отдавать апиксабану или низкодозированному дабигатрану (110 мг дважды в день).
Профилактика тромбоза, ассоциированного с онкологическим заболеванием
• У отдельных амбулаторных пациентов с высоким риском и онкологическими заболеваниями можно рассмотреть профилактическую антикоагуляцию с использованием ПОАК (апиксабан или ривароксабан) или НМГ (далтепарин или эноксапарин).
• Для лечения ассоциированного с онкопроцессом тромбоза предпочтительно использовать ПОАК, так как они связаны с меньшим риском рецидива ВТЭ и сопоставимым общим риском серьезных кровотечений по сравнению с НМГ. Среди ПОАК наибольшая доказательная база- для апиксабана. Ривароксабан и эдоксабан также являются приемлемыми вариантами, за исключением урологических, гастроинтестинальных и гинекологических локализаций онкопроцесса.
• Долгосрочная, иногда бессрочная антикоагулянтная терапия должна рассматриваться у пациентов с активным раком после первых 6 месяцев лечения. Апиксабан в дозе 2.5 мг дважды в день обладает сопоставимой эффективностью с дозой 5 мг дважды в день при меньшем риске кровотечений. Другие ПОАК не были протестированы с применением стратегии снижения дозы в данной ситуации. Также можно рассмотреть использование НМГ.
Антикоагуляция после закрытия ушка левого предсердия или абляции предсердий
• Оптимальная схема антикоагулянтной терапии после закрытия ушка остается неопределенной, поскольку клинические решения зависят от индивидуального риска кровотечений.
• Для пациентов с низким или средним риском (CHA2DS2-VASc ≤3), которые поддерживают синусовый ритм после катетерной абляции ФП, прекращение антикоагулянтной терапии через год после абляции является разумным подходом в отсутствие других высоких рисков, требующих продолжения антикоагулянтной терапии.
Мониторинг и последующее наблюдение
• Пациенты, получающие ПОАК, должны периодически проходить переоценку риска кровотечений, функции почек и печени, сопутствующих медикаментов и соблюдения режима лечения, с более тщательным контролем у тех, кто находится в группе повышенного риска осложнений.
• Оценка риска кровотечений может использоваться для выявления пациентов, требующих более частого наблюдения, но не для отказа от антикоагулянтной терапии; вместо этого клиницисты должны сосредоточиться на снижении модифицируемых факторов риска кровотечений и осведомленности пациентов о признаках и симптомах кровотечений.
Источник: Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, Chrispin J, Fischer U, Holbrook AM, Joglar J, Sevestre MA. Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 30:S0735-1097(26)06700-8. doi: 10.1016/j.jacc.2026.05.033. Epub ahead of print. PMID: 42377292
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.