На протяжении последних десятилетий разрыв бляшки с последующим тромбообразованием признаётся основным механизмом, лежащим в основе инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной сердечной смерти. Изначально склонные к разрыву бляшки определялись патоморфологически как фиброатеромы с тонкой покрышкой, характеризующиеся крупным липидным ядром и тонким фиброзным слоем.
Современные методы внутрикоронарной визуализации позволили проводить прижизненную оценку морфологии и состава бляшки; многочисленные исследования неизменно демонстрируют, что определяемые при визуализации бляшки высокого риска ассоциированы с повышенной вероятностью будущих коронарных событий. Спектроскопия в ближней инфракрасной области (NIRS) количественно оценивает содержание липидов в стенке коронарной артерии и в сочетании с внутрисосудистым ультразвуком (IVUS) предоставляет взаимодополняющую информацию о составе и морфологии бляшки.
Крупные проспективные исследования показали, что бляшки с высоким содержанием липидов, оцениваемым по максимальному индексу липидного ядра на 4-мм сегменте (maxLCBI4mm), ассоциированы с более высокой частотой последующих коронарных событий. На основании этих данных богатые липидами бляшки, выявляемые методом NIRS, признаны клинически значимым фенотипом уязвимой коронарной бляшки.
Для снижения остаточного риска ИМ, сохраняющегося на фоне оптимальной медикаментозной терапии (OMT), предложена концепция превентивного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Исследование PREVENT (Preventive Coronary Intervention on Stenosis with Functionally Insignificant Vulnerable Plaque) — первое рандомизированное исследование с достаточной статистической мощностью — продемонстрировало, что превентивное ЧКВ снижает риск коронарных событий, субстратом для которых являются нестабильные коронарные бляшки, по сравнению с изолированной OMT.
В post hoc анализе этого исследования оценивалось, различается ли клиническая польза превентивного ЧКВ в зависимости от наличия богатого липидами ядра, определённого методом NIRS.Среди 1606 пациентов, включённых в исследование PREVENT (многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, инициированное исследователями; сентябрь 2015 г. — сентябрь 2021 г.), в данный пост-хок анализ вошли 598 пациентов (средний возраст 64,1±8,8 года; 27,9% женщин), имевших 632 поражения с бременем бляшки >70% и минимальной площадью просвета <4 мм² по данным IVUS, у которых также выполнялась оценка методом NIRS. Богатая липидами бляшка (LRP) была предварительно определена как наличие максимального индекса липидного ядра на 4-мм сегменте >315. Первичная конечная точка представляла собой комбинацию смерти от кардиальных причин, ИМ в целевом сосуде, ишемия-обусловленной реваскуляризации целевого сосуда или госпитализации по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии.
Богатые липидами бляшки выявлены у 223 пациентов (37,3%) и в 234 поражениях. За время медианы наблюдения 5,6 года события первичной конечной точки возникали чаще у пациентов с бляшками с богатым липидным ядром, чем у пациентов без такового (12,5% против 4,7%; нескорректированное отношение рисков 2,08; 95% ДИ 1,03–4,19; p=0,039) в общей популяции. В группе наличия бляшек в богатым липидным ядром превентивное ЧКВ ассоциировалось с более низким риском первичной конечной точки по сравнению с изолированной оптимальной медикаментозной терапией (7,3% против 17,6%; скорректированное отношение рисков 0,23; 95% ДИ 0,13–0,41; p<0,001). Напротив, в группе без таких бляшек пользы превентивного ЧКВ не наблюдалось (5,5% против 4,2%; скорректированное отношение рисков 1,00; 95% ДИ 0,54–1,86; p=0,97).
Т.о., в данном пост-хок анализе исследования PREVENT превентивное ЧКВ было ассоциировано с более низким риском первичной комбинированной конечной точки у пациентов с бляшками с богатым липидами ядром, определёнными методом спектроскопии в ближней инфракрасной области, тогда как у пациентов без такового значимой ассоциации не наблюдалось, несмотря на большое бремя бляшек и малую минимальную площадь просвета. Эти результаты указывают на важность состава бляшки — помимо одной лишь морфологической тяжести — при определении показаний к превентивному ЧКВ.
По материалам: Wee SB, Ahn JM, Kang DY, et al. PREVENT Investigators. Lipid Burden and Efficacy of Preventive PCI of Vulnerable Atherosclerotic Coronary Plaques: Post Hoc Analysis From the PREVENT Trial. Circulation. 2026 Oct 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080384. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080384
Текст: Шахматова О.О.