Постоянная стимуляция правого желудочка c оптимизированной атриовентрикулярной задержкой используется как метод лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ОГКМП). Это воздействие предполагает стимуляцию правого желудочка для создания диссинхронии сокращения ЛЖ (боковая стенка отстает от перегородки), которая может уменьшить обструкцию выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и облегчить симптомы. Также вследствие достижения диссинхронии может снижаться сердечный выброс, поэтому АВ-задержка подбирается индивидуально для достижения оптимальных гемодинамических результатов (снижение градиента без значимого уменьшения выброса).
Исторически существовало большое количество методов оптимизации АВ- задержки: ультракороткая АВ-задержка, максимально длинная АВ- задержка, задержка, обеспечивающая самый низкий градиент в выносящем тракте ЛЖ или задержка, снижающая градиент без снижения давления в аорте. В журнале JACC опубликованы результаты рандомизированного исследования EMORI-HCM, в котором оценивались потенциальные преимущества электромеханического подхода к оптимизации АВ- задержки.
Включались пациенты с симптоматической оГКМП с градиентом давления в покое или после провокации не менее 30 мм рт. ст. Пациенты с уже имплантированными двухкамерными устройствами были рандомизированы либо в группу непрерывной стимуляции правого желудочка с оптимизированной АВ-задержкой (вмешательство) в течение 3 месяцев, а затем 3 месяца только стандартной ПЖ стимуляции по потребности, либо наоборот. АВ- задержку оптимизировали с помощью высокоточного протокола множественного чередования, оценивающего острые изменения артериального давления от удара к удару при изменении АВ-задержки.
Первичной конечной точкой были симптомы, измеренные с помощью суммарного балла по опроснику кардиомиопатии Канзас-Сити. Вторичные конечные точки включали ежедневные данные о симптомах, сообщаемые пациентами, собранные с помощью специального приложения для смартфона (ORBITA-app), EQ-5D, толерантность к физической нагрузке и градиент в выносящем тракте ЛЖ. Оценка симптомов проводилась пациентом самостоятельно. Результаты фиксировались на исходном уровне, при переходе к другому периоду лечения и при завершении исследования.
Рандомизировано было 60 пациентов. Применение постоянной стимуляции ПЖ с оптимизированной АВ-задержкой ассоциировалось с улучшением качества жизни в соответствии с канзасским опросником (+4,5 балла; 95% доверительный интервал: 1,3–8,1; вероятность пользы [Prbenefit] = 0,997) и выраженностью ежедневных симптомов (OР: 1,29; 95% ДИ 0,98–1,68; Prbenefit: 0,969) по сравнению с использованием только резервной стимуляции. Оптимизированная стимуляция улучшила толерантность к физической нагрузке (+1,0 мл/кг/мин; 95% ДИ 0,1–2,0; Prbenefit: 0,984) и градиент в выносящем тракте ЛЖ (−7,3 мм рт. ст.; 95% ДИ −13,5–−1,1; Prbenefit 0,010). Препарат не оказал влияния на уровень В-натрийуретического пептида (Prbenefit 0,893), фракция выброса не снизилась (Prbenefit 0,409).
Таким образом, постоянная правожелудочковая стимуляция может с оптимальным индивидуальным электромеханическим подбором АВ-задержки улучшает толерантность к нагрузке и уменьшает выраженность симптомов у пациентов с оГКМП.
По материалам:
Mohal JS, Whinnett ZI, Mohiddin SA, Malcolmson J, Elliott P, Ormerod JOM, Prasad S, Ware JS, Cooper RM, Tanner MA, Khalique Z, Shah JS, Keene D, Tangkongpanich P, Lewis EC, Sharma C, Reddy RK, Naraen A, Saleh K, Samways JW, Howard JP, Artico J, Kanagaratnam P, Francis DP, Al-Lamee RK, Varnava A, Shun-Shin MJ, Arnold AD. Electromechanically Optimized Right Ventricular Pacing for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: The EMORI-HCM Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Aug 31:S0735- 1097(25)07558-8. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.050.
Текст: Шахматова О.О.