Хроническое воспаление, активация фиброза и ремоделирование миокарда - процессы, лежащие в основе патогенеза диастолической дисфункции миокарда. Все эти процессы теоретически могут быть до некоторой степени подавлены при ингибировании минералокортикоидных рецепторов, поэтому потенциально спиронолактон может оказывать положительное действие на течение ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ. Ранее проведенное исследование TOPCAT не подтвердило эту гипотезу, однако при субанализе по географическим регионам был продемонстрирован отчетливый положительный эффект в американской когорте, что заронило сомнения в качестве проведения исследования в иных регионах и оставило открытым вопрос об эффективности спиронолактона.
На научной сессии АСС 2026 доложены результаты исследования SPIRIT-HF, которое должно было пролить свет на этот вопрос. Однако вновь исследование не удовлетворяет формальным критериям качества, поскольку вместо 1564 пациентов включили лишь 730 (период включения пришелся на ковид). Соответственно, у исследования не было достаточной мощности.
В исследование включались пациенты старше 50 лет с ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ II-IV ФК со структурными или функциональными изменениями по данным ЭХО-КГ. Еще одним критерием была госпитализация в связи с ХСН за последние 12 месяцев или повышение NT-proBNP. Средний возраст включенных пациентов 76,3 года; 51,8% женщин. На исходном этапе все участники получали адекватную терапию препаратами для лечения сердечной недостаточности (СН).
За 2-летний период наблюдения был продемонстрирован нейтральный результат в отношении первичной комбинированной конечной точки — сердечно-сосудистой смерти и общего числа госпитализаций по поводу СН между группами спиронолактона и плацебо. Этот нейтральный эффект сохранялся вор всех основных подгруппах.
Между группами спиронолактона и плацебо не было выявлено статистически значимых различий по показателям сердечно-сосудистой смерти (отношение частот 0,67; 95% ДИ 0,37–1,23), общего числа госпитализаций по поводу СН (отношение частот 1,32; 95% ДИ 0,79–2,21) или общего числа госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам (отношение частот 1,36; 95% ДИ 0,99–1,86). Однако общее число госпитализаций по любым причинам за 2 года наблюдения оказалось выше в группе, получавшей антагонист минералокортикоидных рецепторов: 41,6 против 29,5 на 100 пациенто-лет (отношение частот 1,40; 95% ДИ 1,07–1,83).Различий между группами по показателю общей смертности (от любых причин) выявлено не было (отношение частот 0,96; 95% ДИ 0,57– 1,61).
Анализ кривых событий для первичной конечной точки позволил предположить, что в группе спиронолактона исходы могли быть более благоприятными в течение первых нескольких месяцев наблюдения; впоследствии же ситуация изменилась, и исходы стали хуже по сравнению с группой плацебо. С целью выяснения причин этого явления исследователи проанализировали вероятность преждевременного прекращения приема исследуемых препаратов; оказалось, что в группе спиронолактона это происходило раньше. К 21-му месяцу наблюдения у половины пациентов, получавших спиронолактон, отмечался недостаточный уровень приема препарата (т. е. полный отказ от приема или прием в объеме менее 20% от предписанного), тогда как в группе плацебо аналогичный показатель недостаточного соблюдения режима терапии был достигнут лишь к 31-му месяцу. Высокая частота прекращения приема препаратов отчасти объяснялась трудностями, возникшими в связи с пандемией COVID-19, но также и побочными эффектами спиронолактона, применение которого ассоциировалось с повышенной частотой развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нежелательных явлений со стороны почек (отношение частот варьировалось от 1,75 до 3,49).
Поскольку мощность исследования не позволяет сделать вывод о неэффективности спиронолактона, кардиологическая общественность ожидает также результатов регистра SPIRIT и рандомизированного исследования SPIRRIT-HfpEF.
По материалам:
Edelmann F. SPIRIT-HF: spironolactone in the treatment of heart failure. Presented at: ACC 2026 March 29, 2026 New Orleans, LA.
Текст: Шахматова О.О.