Подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом в мире, поражая 2,4–4% взрослого населения Европы и США. Заболевание возникает вследствие отложения кристаллов урата натрия в суставных и околосуставных тканях. Эти кристаллы активируют инфламмасому NLRP-3, что служит триггером для развития подагрических атак. Помимо поражения опорно-двигательного аппарата, подагра ассоциирована с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая тахиаритмии (например, фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), а также нарушениями проводящей системы сердца. Механизм этой взаимосвязи остается неясным, и нет доказательств того, что она обусловлена исключительно гиперурикемией. Активация инфламмасомы NALP-3 вовлечена в патогенез аритмогенеза.
Авторы исследования, опубликованного в Lancet Primary Care, выдвинули гипотезу о транзиторном повышении риска тахиаритмий непосредственно после обострения подагры. Целью исследования стала оценка временной ассоциации между тахиаритмиями и обострениями подагры, а также проверка того, связан ли новый диагноз тахиаритмии с обострением подагры за предшествующие 120 дней.
В Англии и Швеции были проведены исследования типа «случай-контроль» и анализ серий случаев с самоконтролем. Исходная популяция включала лиц старше 18 лет с впервые диагностированной подагрой в исследуемый период. Пациенты с диагнозом тахиаритмии, установленным до подагры, исключались. В исследовании «случай- контроль» случаи (пациенты с впервые выявленной тахиаритмией) сопоставлялись с контролем (без тахиаритмии) по возрасту, полу и длительности подагры (до 4 контрольных на один случай). Анализ серий случаев с самоконтролем проводился среди пациентов, у которых тахиаритмия была диагностирована в течение года до или после первого обострения подагры.
В английской когорте из 260 254 пациентов с вновь выявленной подагрой 20 157 случаев тахиаритмии были сопоставлены с 76 835 контролями. В шведской когорте (19 346 пациентов) 1995 случаев сопоставлены с 6086 контролями. Средний возраст в обеих когортах составил 76,3 года, доля женщин — около 31%. Среднее наблюдение от диагноза подагры до индексной даты: 4,1 года (Англия) и 2,5 года (Швеция). У тех пациентов, у которых была выявлен аритмия, были значительно выше шансы обострения подагры в предшествующие 0–30 дней (скорректированный относительный риск Англия: 1,41 [95% ДИ 1,07–1,85]; Швеция: 1,71 [1,10–2,65]), но не в период 31–120 дней. В анализе серий случаев (2893 участника в Англии, 150 в Швеции) скорректированные отношения частоты развития тахиаритмии по сравнению с исходным периодом составил в Англии: 1,44 (1,26– 1,64) через 0–30 дней после обострения и 1,34 (1,17–1,54) через 31–60 дней; в Швеции: 4,15 (2,47–6,97) через 0–30 дней и 2,25 (1,13–4,48) через 31–60 дней. Для других временных интервалов значимых различий не обнаружено. При раздельном анализе типов тахиаритмий достоверное увеличение частоты после обострения подагры было зафиксировано только для фибрилляции/трепетания предсердий в первые 30 суток после подагрической атаки.
Т.о., обострения подагры ассоциированы с транзиторным повышением риска тахиаритмий, прежде всего – фибрилляции предсердий. Пациенты, обратившиеся с подагрической атакой, требуют повышенного кардиологического внимания в течение последующих 30–60 дней.
Еще одно наблюдательное исследование было проведено с целью оценки ассоциаций между подагрой и риском тромбоэмболического инсульта у пациентов с уже подтвержденной фибрилляцией предсердий.
В исследование включались участники регистра FinACAF. Был проведен анализ 229 565 пациентов с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий (50,0% женщин; средний возраст 72,7 года; средняя продолжительность наблюдения 4,0 года), из которых у 6 910 (3,0%) в анамнезе была подагра. Ишемический инсульт зарегистрирован у 16 296 (7,1%) пациентов. Подагра ассоциировалась с более высокой частотой инсультов как в нескорректированном, так и в скорректированном анализе (отношение частот 1,35 [95% ДИ 1,22–1,49] и 1,12 [95% ДИ 1,02–1,24], соответственно). При ограничении периода наблюдения эпизодами без антикоагулянтной терапии получены сходные результаты с несколько более высокими показателями (отношение частот 1,88 [95% ДИ 1,63–2,17] – нескорректированное; 1,26 [95% ДИ 1,09–1,46] – скорректированное).
Нескорректированные показатели частоты инсультов у пациентов, не получавших антикоагулянты, составили 1,5; 1,0 и 4,8 на 100 пациенто-лет для пациентов с подагрой и значениями шкалы CHA₂DS₂-VA, равными 0, 1 и ≥2 соответственно. У пациентов с подагрой и ФП применение гипоурикемической терапии сопровождалось снижением частоты инсультов на 30%.
Авторы заключают, что подагра является значимым фактором риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, и её учёт может улучшить стратификацию риска инсульта. Уратснижающая терапия ассоциировалась со снижением риска инсульта, что позволяет предположить, что подагра представляет собой модифицируемый фактор риска у данной категории пациентов.
По материалам:
1) Cipolletta E, Zverkova Sandström T, Nakafero G et al. Association between tachyarrhythmia and gout flare in people with gout in England and Sweden: nested case–control studies and self- controlled case-series analyses. The Lancet Primary Care, 2026
2) Palomäki A, Langén V, Airaksinen KEJ, Halminen O, Haukka J, Jaakkola J, Kouki E,
Salmela B, Putaala J, Linna M, Mustonen P, Aro AL, Hartikainen J, Lehto M, Teppo K. Gout and Risk of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. Stroke. 2026 Jun 10 doi: 10.1161/STROKEAHA.126.055194.
Текст: Шахматова О.О.