Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ / HFpEF) теперь рассматривается как комплексный мультисистемный синдром, пусковыми механизмами которого выступают висцеральное ожирение, системное воспаление и метаболическая дисфункция.
На долю СНсФВ приходится более 50% всех случаев сердечной недостаточности, и этот показатель продолжает расти. По исходам она сопоставима с СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ).
Особое внимание в Документе уделено трудностям диагностики СНсФВ, так как ЭхоКГ не всегда дает патогномоничные признаки, а уровень натрийуретических пептидов (NT-proBNP/BNP) может оставаться в пределах нормы, особенно у пациентов с ожирением. Для более точной диагностики предлагается использовать следующие шкалы (см. рисунок)
Шкала H₂FPEF -оптимальна для кардиологической практики, обладает высокой чувствительностью и точностью при минимальном числе переменных. Шкала HFA-PEFF - более сложный четырехэтапный алгоритм, обладающий высокой специфичностью. Шкала HFpEF-ABA- простая шкала для первичного звена (на основе возраста, ИМТ и наличия фибрилляции предсердий), не требующая ЭхоКГ на первом этапе.
Требуется обязательная дифференциальная диагностика с некардиальными «масками» СНсФВ (ХОБЛ, болезни почек, ожирение, общая детренированность) и кардиальными (пороки сердца, констриктивный перикардит, амилоидоз, саркоидоз, ИБС)
Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ)
- Ингибиторы SGLT2 (Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин): Краеугольный камень терапии. Снижают риск госпитализаций по поводу СН и сердечно-сосудистой смертности, значимо улучшают качество жизни. Безопасны для инициации как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР): По результатам исследования FINEARTS-HF нестероидный АМКР финеренон продемонстрировал превосходство и стал препаратом выбора при ФВ ≥40%.
- Инкретиновая терапия (Семаглутид, Тирзепатид): Рекомендована пациентам с СНсФВ и ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²). Эти препараты обеспечивают безопасное снижение веса, существенно уменьшают симптоматику и улучшают функциональный класс ХСН.
- АРНИ (Сакубитрил/Валсартан): Рекомендуется рассматривать у пациентов с фракцией выброса «ниже нормальной» (менее 57%), особенно у женщин, так как эта когорта получает наибольшую пользу.
- БРА (Кандесартан): Разумная альтернатива для контроля артериального давления при непереносимости или недоступности АРНИ.
!!Бета-блокаторы: Важно отметить, что не было выявлено подтвержденной пользы от применения бета-блокаторов у лиц с СНсФВ. Более того, бета-блокаторы могут плохо переноситься, вызывая непереносимость физических нагрузок из-за хронотропной недостаточности. Таким образом, применение бета-блокаторов следует ограничивать определенными показаниями, включая стенокардию или контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий. Следует назначать минимальную эффективную дозу с низким порогом для снижения или отмены бета-блокатора при наличии признаков декомпенсации СН.
Немедикаментозное лечение и устройства
- Физические тренировки: Аэробные нагрузки и тренировки с сопротивлением (даже увеличение активности на 2000 шагов в день) в течение 3–4 месяцев значимо повышают толерантность к нагрузкам и качество жизни.
- Мониторинг давления в легочной артерии: Имплантируемые сенсоры рекомендованы пациентам с частыми декомпенсациями для дистанционной коррекции доз диуретиков.
Управление сопутствующими заболеваниями
В рамках кардио-рено-метаболического синдрома приоритетное значение имеет жесткий контроль коморбидных состояний:
- Артериальная гипертония: Целевое систолическое АД для пациентов с СНсФВ составляет 120–129 мм рт. ст. (выход за эти рамки как в большую, так и в меньшую сторону ухудшает прогнозы).
- Фибрилляция предсердий: Предпочтительна стратегия контроля ритма (включая катетерную аблацию) по сравнению с только контролем ЧСС.
- ИБС, ХБП и Сахарный диабет 2 типа: Требуют назначения препаратов с перекрестным кардио- и нефропротективным действием (ингибиторы SGLT2, АМКР, агонисты ГПП-1).
Источник: Kittleson, M, Panjrath, G, Bates, K. et al. Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JACC. null2026, 0 (0).https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.06.018
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.