Основные положения:
- Мобильные инсультные бригады (МИБ) позволяют проводить быструю идентификацию и лечение пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ), имеющих показания для тромболизиса. Недавние исследования подчеркнули преимущество МИБ по сравнению с традиционными службами экстренной медицинской помощи, и в связи с их доступностью, текущие рекомендации теперь включают положения, касающиеся внедрения МИБ, основанные на их безопасности и пользе.
- Определение подходящего пункта транспортировки для пациентов с подозрением на инсульт в догоспитальных условиях остается сложной задачей. Предыдущие рекомендации предлагали транспортировку в ближайшее учреждение, способное провести тромболизис. Учитывая последние данные, настоящие рекомендации поддерживают учет характеристик локальной системы оказания помощи и прямую транспортировку в ближайшую больницу, способную выполнить эндоваскулярную тромбэктомию (ЭВТ), при отсутствии хорошо функционирующих систем с быстрыми межбольничными переводами.
- Внутривенная тромболитическая терапия (ВВТТ) является основой медикаментозного лечения пациентов с ОИИ. Учитывая результаты многочисленных международных исследований, показавших не меньшую эффективность и потенциальные преимущества тенектеплазы по сравнению с алтеплазой, новые рекомендации поддерживают использование либо алтеплазы, либо тенектеплазы в 4,5-часовом терапевтическом окне для тромболизиса. Более того, мы подчеркиваем важность быстрого проведения тромболизиса у подходящих пациентов с инвалидизирующим неврологическим дефицитом, независимо от баллов по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), в течение 4,5-часового окна без отбора с помощью расширенной нейровизуализации. Кроме того, рекомендации поддерживают проведение тромболизиса в расширенном окне для отдельных пациентов с инсультом неизвестного времени начала или в промежутке от 4,5 до 9 часов от начала симптомов с использованием критериев расширенной нейровизуализации (например, несоответствие по данным диффузионно-взвешенной МРТ и FLAIR или перфузионных исследований).
- Для пациентов с неинвалидизирующим дефицитом (например, изолированный сенсорный синдром) в 4,5-часовом окне исследования не смогли продемонстрировать пользу от тромболизиса. У данной категории пациентов предпочтительна и рекомендуется двойная антиагрегантная терапия.
- Новые исследования изучили роль сопутствующей антитромботической терапии, такой как аргатробан и эптифибатид, одновременно с тромболизисом. Эти исследования не показали преимуществ, поэтому эти препараты не рекомендуются для улучшения исходов после тромболитической терапии.
- На основании многочисленных рандомизированных контролируемых исследований эндоваскулярная тромбэктомия (ЭВТ) установлена в качестве стандартного лечения пациентов с ОИИ и окклюзией крупного сосуда (ОКС). Последние данные поддерживают расширение применения ЭВТ на популяции, ранее считавшиеся неподходящими. В частности, несколько исследований указывают, что ЭВТ приносит пользу некоторым пациентам с инсультами с более крупным ишемическим ядром, определенным с помощью диагностической визуализации.
- Основываясь на результатах нескольких исследований, показавших улучшение функциональных исходов по сравнению только с медикаментозной терапией, рекомендации также содержат сильную рекомендацию в пользу ЭВТ у пациентов с окклюзией базилярной артерии, поступивших в течение 24 часов от начала симптомов и с баллом NIHSS ≥10.
- Впервые рекомендации включают положения, касающиеся интервенционного лечения у педиатрических пациентов с ОИИ. Хотя предстоит еще много работы по адаптации догоспитальных и госпитальных протоколов ведения инсульта для педиатрических пациентов, экспертный консенсус и недавние исследования подчеркивают важность раннего распознавания инсульта у детей и подтверждают безопасность и потенциальную пользу эндоваскулярных вмешательств у отобранных педиатрических пациентов с ОИИ. Данные рекомендации служат основой для будущих рекомендаций и охватывают этапы оказания помощи при остром инсульте у детей.
- Управление уровнем глюкозы у пациентов с ОИИ было обновлено по сравнению с предыдущими рекомендациями: интенсивный контроль глюкозы в диапазоне от 80 до 130 мг/дл не рекомендуется для улучшения клинического исхода и увеличивает риск тяжелой гипогликемии.
- Результаты нескольких новых исследований, оценивавших эффективность и безопасность снижения артериального давления (АД) после ВВТТ и ЭВТ у взрослых пациентов, предоставили новые доказательства того, что более интенсивное снижение АД не улучшает функциональный исход после ВВТТ и может быть вредным после ЭВТ. Поэтому интенсивное снижение систолического АД до уровня <140 мм рт.ст. не рекомендуется даже в условиях полной реперфузии (например, при восстановлении кровотока по шкале TICI 3 степени).
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;Epub ahead of print.
Текст: Шахматова О.О.