Основные изменения:
- Эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI):
- КАГ выполнять не обязательно, если МСКТ с контрастом дало достаточную информацию для исключения значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий (IIаВ);
- перед ТАВИ ЧКВ должно быть выполнено на сегментах коронарных артерий диаметром ≥2,5 мм при стенозировании >90%;
- ТАВИ может быть выполнено у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом при условии высокого градиента и низкого риска вмешательства, даже если ФВ ЛЖ≥50% (IIaA);
- ТАВИ может быть выполнена у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном в случае высокого риска открытой операции и подходящей анатомии (IIbB);
- ТАВИ может быть применено при тяжелой симптомной аортальной регургитации, если хирургическое лечение не может быть выполнено, и анатомия подходит для эндоваскулярного вмешательства; решение должно приниматься мультидисциплинарной командой (IIbB).
- Показания к вмешательствам при первичной митральной регургитации (МР):
- хирургическая коррекция показана у пациентов с тяжелой бессимптомной регургитацией (в том числе, с сохраненной ФВ ЛЖ), если ожидается продленный положительный эффект в случае соблюдения хотя бы трех из нижеперечисленных условий: а) фибрилляция предсердий; б) СДЛА в покое более 50 мм рт.ст.; в) дилатация левого предсердия (ЛП) – диаметр более 5,5 см и/или индекс объема левого предсердия (LAVI) ≥ 60 мл/м2; г) сопутствующая вторичная трикуспидальная регургитация (ТР) по меньшей мере умеренной степени (IB);
- в опытных центрах это вмешательство может быть выполнено из мини-инвазивного доступа (IIbB).
- Показания к вмешательствам при вторичной МР:
- у пациентов с тяжелой симптомной вторичной МР несмотря на оптимальную медикаментозную терапию показана хирургическая коррекция МР, при наличии ФП – аблация ФП и окклюзия ушка ЛП (IIaB);
- эндоваскулярная пластика МК «край в край» (MitralClip и аналоги) может быть рассмотрена у пациентов со вторичной тяжелой симптомной МР, обусловленной патологией предсердия, если МР сохраняется несмотря на оптимальную терапию (включая контроль ритма), и пациенты не подходят для хирургического лечения (IIbB);
- если пациентам проводится коронарное шунтирование, рассмотреть пластику МК при как минимум умеренной МР (IIbB).
- Транскатетерное протезирование митрального клапана:
- может быть рассмотрено у пациентов с клинически тяжелым митральным стенозом ревматического/дегенеративного генеза в случае симптомного характера стеноза, распространенного кальциноза МК, тяжелой дисфункции клапана; вмешательство должно выполняться в экспертном центре с большим опытом как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств (IIbB).
- Аортальное протезирование при комбинации умеренного аортального стеноза и умеренной аортальной регургитации:
- рекомендовано у симптомных пациентов в сочетании со средним градиентом ≥40 мм рт.ст. или скоростью кровотока более 4 м/сек (IB);
- при отсутствии симптомов при условии среднего градиента ≥40 мм рт.ст. и ФВ ЛЖ менее 50% (снижение ФВ не связано с иной причиной) (IC).
- Антитромботическая терапия:
- у пациентов с механическими протезами нового образца в аортальной позиции при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений возможно проведение больших хирургических вмешательств без «терапии моста», лишь отменив варфарин за 3-4 дня до операции и возобновив препарат после операции (IIbC);
- после пластики МК или ТК у пациентов с высоким риском кровотечений может быть рассмотрено применение аспирина 75-100 мг вместо пероральных антикоагулянтов (IIbB);
- у пациентов с показаниями к приему ПОАК можно рассмотреть продолжение этих препаратов после имплантации биопротезов.
По материалам:
2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Текст: Шахматова О.О.