Основные тезисы:
1) Необходимо учитывать взаимосвязь между психическим и сердечно-сосудистым (СС) здоровьем для оказания комплексной и интегрированной помощи.
2) Специалистам в области здравоохранения следует стремиться к внедрению интегрированного психо-кардиологического командного подхода, адаптированного к местным потребностям.
3) Принципы ACTIVE (Acknowledge – Признать, Check – Проверить, Tools – Инструменты, Implement – Внедрить, Venture – Действовать, Evaluate – Оценить) можно использовать в качестве практического подхода для интеграции помощи в сфере психического здоровья в кардиологическую практику.
4) Скрининг на наличие психических расстройств (в основном тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства) и психосоциальных факторов риска может помочь улучшить оценку сердечно-сосудистого риска у здоровых людей.
5) Скрининг на психические расстройства у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) важен, поскольку они широко распространены и связаны с худшими исходами.
6) Первичный скрининг может проводиться с помощью двухвопросного теста, а в случае выявления проблем с психическим здоровьем – с помощью более длинных валидированных инструментов.
7) Для помощи в сфере психического здоровья при ССЗ рекомендуется ступенчатый подход: интенсивность психиатрической помощи должна соответствовать индивидуальным потребностям.
8) Существуют доказательства низкой и умеренной степени достоверности, что психологические вмешательства влияют на депрессию, тревогу и качество жизни у людей с ССЗ. Доказательства снижения частоты основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) и смертности слабее или отсутствуют.
9) Медикаментозное лечение анксиолитиками или антидепрессантами людей с ССЗ и психическими расстройствами должно назначаться с учетом рисков, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов.
10) Опекуны людей с ССЗ, которые играют ключевую роль в благополучии и приверженности лечению, часто сами сталкиваются с проблемами психического здоровья, что подчеркивает необходимость разработки стратегий для оценки и поддержки их психического здоровья.
11) У людей с тяжелыми психическими заболеваниями исходы ССЗ хуже. Следует прилагать усилия для снижения стигматизации и обеспечения оптимальной кардиологической помощи согласно рекомендациям, с особым вниманием к приверженности лечению и клинически значимым лекарственным взаимодействиям.
12) Конкретные характеристики (пол, гендерная принадлежность, возраст, хрупкость, социоэкономический статус, сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия) следует тщательно оценивать, поскольку они модифицируют взаимодействие между ССЗ и психическим здоровьем и могут требовать индивидуального подхода.
Подходы к скринингу нарушений ментального здоровья представлены на рисунке ниже:
Скрининг нужно осуществлять при выявлении каждого нового ССЗ, при каждом новом событии (в том числе, вмешательстве), периодически в рамках follow-up (например, ежегодно), а также при очевидной клинической необходимости. Начинать скрининг с двухвопросного теста, далее при положительных ответах хотя бы на 1 вопрос использовать более расширенные валидированные опросники (например, Patient Health Questionnaire (PHQ)-2, Generalized Anxiety Disorder (GAD)-2)).
Двухвопросный тест Whooley:
1) Часто ли в течение последнего месяца вас беспокоило чувство подавленности, депрессии или безнадежности?
2) Часто ли в течение последнего месяца вас беспокоило отсутствие интереса или удовольствия от того, что вы делаете?
Документ говорит о необходимости ведения пациентов с нарушениями ментального здоровья силами мультидисциплинарной команды. Подходы к ведению пациентов обозначены на рисунке 2.
Из общих профилактических мероприятий для всех пациентов с ССЗ необходимо т.н. психообучение (подробное разъяснение сути болезни, симптомов, подходов к лечению, программы реабилитации и проч), рекомендации по социализации пациента, снижает риск развития тревоги и депрессии физическая активность, перспективными выглядят техники контроля стресса (медитация и проч.), рекомендации по гигиене сна.
Для лечения развившихся нарушений используется когнитивно-поведенческая психотерапия. Назначение медикаментозной терапии требует консультации психиатра, алгоритм назначения представлен на рисунке 3.
SSRI- ингибиторы обратного захвата серотонина, SNRIs – ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина
Назначение антидепрессантов должно осуществляться с выбором препарата исходя из противопоказаний, межлекарственных взаимодействий; необходимо контролировать побочные эффекты.
У ингибиторов захвата норэпинефрина достаточно часто регистрируется как ортостатическая гипотония, так и гипертония. Временное повышение артериального давления сразу после приема было описано и при применении эскетамина, который показан при резистентной к терапии депрессии, однако не связан с долгосрочным развитием гипертонии.
Увеличение веса (например, вследствие приема миртазапина) может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Удлинение интервала QTc может повышать риск полиморфных желудочковых аритмий, что потенциально может отмечаться на фоне приема трициклических антидепрессантов, СИОЗС, других антидепрессантов и бупропиона. Крупномасштабное популяционное исследование не выявило повышенного риска аритмий при приеме циталопрама. Сетевой метаанализ продемонстрировал низкий риск желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти у людей, принимающих такие основные классы антидепрессаантов. Некоторые антидепрессанты (миртазапин, венлафаксин, тразодон) вовсе не удлиняют интервал QTc у здоровых добровольцев.
С приемом трициклических антидепрессантов связывают снижение вариабельности сердечного ритма.
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО следует избегать у пациентов с ХСН. Наиболее безопасными у этих пациентов являются ингибиторы обратного захвата серотонина, наименьшими межлекарственными взаимодействиями характеризуются сертралин, циталопрам и эсциталопрам.
Также в документе подробно охарактеризована группа пациентов с тяжелыми заболеваниями в когнитивной сфере, их особенностями с точки зрения ССЗ.
Также есть большой раздел по особым подгруппам пациентов и по основным нозологиям ССЗ.
По материалам:
2025 ESC Clinical Consensus Statement on mental health and cardiovascular disease: developed under the auspices of the ESC Clinical Practice Guidelines Committee: Developed by the task force on mental health and cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC)
Endorsed by the European Federation of Psychologists' Associations AISBL (EFPA), the European Psychiatric Association (EPA), and the International Society of Behavioral Medicine (ISBM)
Текст: Шахматова О.О.