Так называемые «катетерные методики» в лечении ТЭЛА промежуточно-высокого риска находятся в последние годы в сфере повышенного интереса, однако внятной доказательной базы, полученной в рамках рандомизированных исследований, для этого типа вмешательств явно недостаточно. В частности, не так много было данных по сравнению катетерного тромболизиса сниженными дозами тромболитика в комбинации с антикоагулянтной терапией с изолированной антикоагулянтной терапией у этой категории пациентов.
На научной сессии АСС 2026 доложены результаты наиболее крупного на сегодня рандомизированного исследования в данной области – HI-PEITHO. Исследование многоцентровое с адаптивным дизайном и слепой оценкой исходов. В исследование включались пациенты с ТЭЛА промежуточно-высокого риска (диагностировалось на основании увеличения ПЖ (соотношение конечно-диастолического диаметра правого желудочка к конечно-диастолическому диаметру левого желудочка ≥1,0) в сочетании с повышенным уровнем тропонина) при наличии у них не менее двух признаков кардиореспираторного дистресса (систолическое артериальное давление ≤110 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ≥100 ударов в минуту или частота дыхательных движений >20 в минуту).
Пациенты были рандомизированы для получения либо катетер-направленного УЗИ- ассистированного фибринолиза с использованием альтеплазы в сочетании с антикоагулянтной терапией (группа вмешательства), либо только антикоагулянтной терапии (контрольная группа) в соответствии с заранее утвержденными протоколами лечения. Катетерный тромболизис проводился с использованием системы EkoSonic. Следует обратить внимание, что для УЗИ-ассистированного тромблолизиса используются сниженные дозы тромболитика, в данном исследовании средняя доза альтеплазы составила 16,3 мг.
Первичным исходом являлась комбинированная конечная точка, включавшая смерть, обусловленную ТЭЛА, кардиореспираторную декомпенсацию или коллапс, либо симптоматический рецидив ТЭЛА в течение 7 дней.
Популяция «intention-to-treat» (анализ по принципу назначенного лечения) составила 544 пациента: 273 — в группе вмешательства и 271 — в контрольной группе. Средний возраст составил 58,2±13,5 лет; 42,6% пациентов составляли женщины. Событие, соответствующее первичной конечной точке, было зарегистрировано у 11 пациентов (4,0%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,3–7,1) в группе вмешательства и у 28 пациентов (10,3%; 95% ДИ: 7,2–14,5) в контрольной группе (относительный риск: 0,39; 95% ДИ: 0,20–0,77; P=0,005). Данный эффект был обусловлен преимущественно более низким риском развития кардиореспираторной декомпенсации или коллапса в группе вмешательства без каких-либо различий по смертности и рецидива ТЭЛА. Крупные кровотечения в течение 7 дней после рандомизации возникли у 11 пациентов (4,1%) в группе вмешательства и у 6 пациентов (2,2%) в контрольной группе (P=0,32); Крупные кровотечения в течение 30 дней наблюдались у 11 пациентов (4,1%) и 8 пациентов (3,0%) соответственно (P=0,64). Существенных различий между группами по частоте других серьезных нежелательных явлений (в том числе смерти от всех причин и рецидива ТЭЛА) в течение 30 дней после рандомизации не наблюдалось; внутричерепных кровоизлияний не было.
Т.о., у пациентов с острой ТЭЛА промежуточно-высокого риска УЗИ- ассистированый катетерный тромболизис в сочетании с антикоагуляцией приводил к более низкому риску комбинированного исхода, включающего смерть от легочной эмболии, кардиопульмональную декомпенсацию или коллапс, или симптоматический рецидив легочной эмболии в течение 7 дней, чем только антикоагулянтная терапия. Преимущества достигнуты за счет снижения частоты кардиопульмональной декомпенсации.
По материалам:
K. Rosenfield, F.A. Klok, G. Piazza, et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. DOI: 10.1056/NEJMoa2516567
Текст: Шахматова О.О.