Хрупкость (старческая астения) представляет собой состояние сниженного биологического резерва, приводящее к нарушению гомеостатических механизмов при воздействии стрессоров, в том числе острого коронарного синдрома (ОКС). В условиях старения населения значимость хрупкости возрастает: она повышает риск сердечно- сосудистых заболеваний у пожилых пациентов независимо от традиционных факторов риска. У хрупких пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) чаще выявляется многососудистое поражение коронарного русла, отмечаются более длительные госпитализации, реже применяется инвазивная тактика и оптимальная медикаментозная терапия. Хрупкость ассоциирована с неблагоприятным прогнозом – повышением риска общей смертности, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, незапланированной реваскуляризации и больших кровотечений. Европейские рекомендации подчеркивают необходимость персонализированного подхода к ведению таких пациентов с тщательным балансированием пользы и риска.
Хрупкие пациенты с ОКС недостаточно представлены в рандомизированных клинических исследованиях. Исследование MOSCA-FRAIL (167 пожилых хрупких пациентов с ОКСбпST) не показало различий между рутинной инвазивной и консервативной стратегиями по числу дней, проведенных вне стационара. Настоящий анализ представляет собой заранее запланированный субанализ крупного рандомизированного исследования SENIOR-RITA, впервые включавшего пожилых и хрупких пациентов с ОКСбпST.
Цель исследования - сравнить клинические исходы инвазивной стратегии (коронарография с реваскуляризацией при необходимости + оптимальная медикаментозная терапия) и консервативной стратегии (только оптимальная медикаментозная терапия) у пожилых пациентов с ОКСбпST в зависимости от статуса хрупкости.
В субанализ исследования SENIOR-RITA включали пациентов ≥75 лет с ОКСбпST. Хрупкость определяли по критериям L.Fried (наличие ≥3 признаков). Первичная комбинированная конечная точка – время до сердечно-сосудистой смерти или нефатального ИМ. Анализ проводили по принципу «назначенного лечения».
Критерии Fried были доступны для оценки у 1446 из 1518 рандомизированных пациентов (95,3%), из них 469 (32,4%) соответствовали критериям хрупкости. Медиана возраста хрупких пациентов – 83 года (IQR 80–86), 51,2% – женщины. За медиану наблюдения 4,1 года первичная конечная точка наступила у 87 из 231 пациента (37,7%) в группе инвазивной стратегии и у 70 из 238 (29,4%) в группе консервативной стратегии (отношение рисков, ОР = 1,21; 95% ДИ 0,88–1,67). При анализе хрупкости как непрерывной переменной выявлено значимое взаимодействие с лечением: у пациентов с наиболее высокой степенью хрупкости инвазивная стратегия ассоциировалась отчетливой тенденцией к потенциальному вреду. По отдельным компонентам первичной точки различия также были незначимы, но с тенденцией к ухудшению прогноза при выборе инвазивной стратегии (сердечно-сосудистая смерть: ОР = 1,44; 95% ДИ 0,97–2,10; нефатальный ИМ: ОР = 1,00; 95% ДИ 0,61–1,63).
В данном субгрупповом анализе рандомизированного клинического исследования инвазивная стратегия не снизила риск комбинированной конечной точки (сердечно- сосудистая смерть или нефатальный ИМ) по сравнению с консервативной стратегией у пожилых хрупких пациентов с ОКСбпST. У пациентов с наиболее выраженной хрупкостью рутинная инвазивная тактика может быть связана с повышенным риском неблагоприятных исходов. Полученные данные подчеркивают необходимость индивидуализированного подхода к лечению с обязательной оценкой хрупкости.
По материалам:
Rubino F, Mossop H, Ripley DP, et al. Invasive vs Conservative Strategy for Frail Older Patients With Myocardial Infarction: A Secondary Analysis of the SENIOR-RITA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(4):e267316. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.7316
Текст: Шахматова О.О.