Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стандартный метод реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), особенно если выполняется в течение 120 минут после постановки диагноза. Однако задержки при транспортировке пациента в катетеризационную лабораторию зачастую откладывают реперфузионную терапию. Попытки применения антитромботических препаратов до ЧКВ для улучшения проходимости инфаркт-связанной артерии (ИСА) на данный момент успехом не увенчались. Так, применение абциксамаба или половинной дозы тромболитика в исследовании FINESSE ассоциировалось с увеличением проходимости ИСА, но повышало риск кровотечений и не улучшало клинические исходы. Догоспитальное назначение быстродействующего ингибитора P2Y12 тикагрелора не ускоряет реперфузию ИСА.
Введение нефракционированного гепарина (НФГ) представляется максимально патогенетически оправданным шагом. В реальной клинической практике этот подход весьма распространен несмотря на ограниченную доказательную базу. Так, данные шведского регистра SCAAR показывают, что 38% пациентов получали НФГ на догоспитальном этапе. НФГ действует быстро (пик эффекта — минуты, период полувыведения — 1-2 ч), что делает его перспективным для раннего применения. Однако крупных рандомизированных исследований, оценивающих влияние на исходы раннего назначения НФГ перед планирующейся ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом ST, не проводилось.
В журнале European Heart Journal опубликованы результаты рандомизированного исследования HELP, в которое включено 999 пациентов с ИМ с подъемом ST, которым планируется первичное ЧКВ. Пациенты рандомизировались в 2 группы: назначения болюса НФГ при первом медицинском контакте или стандартно в ангиографической лаборатории. Согласно рекомендациям, доза НФГ для ЧКВ — 70-100 ЕД/кг. В данном исследовании изучалось влияние полной дозы (100 ЕД/кг) на восстановление кровотока в ИСА до ЧКВ и возможную связь с прогнозом.
Раннее назначение НФГ ассоциировалось с большей частотой восстановления проходимости ИСА до ЧКВ до TIMI 3 (23.6% vs 17.6%; ОР 1.44; 95% ДИ 1.06–1.97; P =0.02). Более раннее назначение НФГ не влияло на частоту достижения полной реперфузии по финальным результатам лечения, а также на частоту больших кровотечений и неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через 12 месяцев наблюдения (частота тромботических осложнений составила 5,5% в группе раннего введения НФГ против 6,7% в группе стандартного лечения, р=0,435). Возможно, большая мощность исследования реализовалась бы в клинические преимущества такого подхода. Данных, тревожных в отношении показателей безопасности при раннем назначении НФГ, не получено. Частота кровотечений BARC 2-5 типов в группе раннего назначения против стандартного введения в ангиографии составила к 30-м суткам 0.4% vs 1.2%; к 12 месяцам 1.4% vs 2.0%; для обоих сравнений P > 0.05.
Полученные результаты выглядят довольно обнадеживающими с точки зрения возможности раннего назначения НФГ у пациентов с ИМпST, однако для подтверждения целесообразности такого маневра с точки зрения улучшения долгосрочного прогноза требуются исследования большей мощности.
По материалам:
Chen J, Xu C, Qiu L, Li B, Yao W, Wu H, Hu L, Xu G, Zhu D, Li Z, Wu X, Xiao C, Liu B, Shen X, Deng Z, Zhuo C, Su H, Yang K, Zhang Y, Zhang M, Li C, Lv X, Hong L, Guo F, Wu X, Xu H, Li M, He L, Wu W, Lei Y, Li D, Li H, Chen S, Bao H, Xiong X, Liu B, Yang G, Chen J, Lan X, Zheng Q, Yang G, Zhang M, Yang J, Jiang H. Heparin administration at first medical contact vs immediately before primary percutaneous coronary intervention: the HELP-PCI trial. Eur Heart J. 2025 Aug 1:ehaf481. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf481. Epub ahead of print. PMID: 40748607.
Текст: Шахматова О.О.