ESC обновило клинические рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у беременных женщин. В частности, акцент сделан на стратификации риска с учетом различных факторов, таких как наличие аритмий и функциональное состояние сердца. Введена шкала CARPREG II, которая позволяет более точно оценивать вероятность материнской смертности.
Ранее внимание уделялось в основном врожденным порокам сердца, но теперь расширен спектр рассматриваемых патологий: включены нарушения ритма, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), кардиомиопатии и приобретенные заболевания клапанов сердца. Для женщин с высоким риском (mWHO4) изменены подходы: вместо строгих противопоказаний к беременности акцент сделан на индивидуальную оценку, психологическую поддержку и динамическое наблюдение.
Создание мультидисциплинарной команды (pregnancy heart team) для обсуждения вопросов, связанных с беременностью, стало важной частью процесса. Это позволяет кардиологам, акушерам и другим специалистам совместно принимать решения о возможности и целесообразности беременности.
При дифференциальной диагностике боли в грудной клетке следует помнить о высокой вероятности спонтанной диссекции аорты в послеродовом периоде.
Во время беременности при ишемической болезни сердца рекомендуется использовать метопролол, карведилол, лабеталол, фуросемид, верапамил и низкие дозы аспирина в качестве первой линии терапии. Если необходимо, вторую линию могут составить клопидогрел, бисопролол и статины, последние- только при наличии коронарного атеросклероза. Однако следует избегать применения атенолола, дилтиазема, ранолазина, ингибиторов PCSK9 и эзетимиба. В период лактации первая линия лечения остается аналогичной: метопролол, карведилол, лабеталол, низкие дозы аспирина, верапамил и фуросемид. В качестве второй линии терапии можно использовать бисопролол и ингибиторы PCSK9. При этом статины, дилтиазем, ранолазин и эзетимиб также не рекомендуются.
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты допустимы, а клопидогрел рекомендуется в рамках двойной антиагрегантной терапии при наличии показаний. Длительность этой терапии у беременных соответствует таковой у небеременных, с учетом индивидуальных рисков.
При лечении артериальной гипертензии целевые значения давления должны быть ниже 140/90 мм рт.ст. Лечение начинается при достижении этого порога с использованием метилдопы (IB), лабеталол, метопролола и дигидроперидиновых антагонистов кальция (IC).
Для первой линии терапии кардиомиопатий рекомендуется использовать бета-блокаторы, такие как метопролол, пропранолол, надолол. Если необходимо перейти ко второй линии, можно применять соталол. Однако следует избегать использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), препаратов на основе сакубитрила/валсартана (АРНИ), а также дизопирамида, атенолола, прямых ингибиторов ренина, антиаритмиков класса III и глифлазинов, мавакамптена.
Во время лактации первая линия терапии остается аналогичной — метопралол, пропранолол, надолоk и спиронолактон. В качестве второй линии также можно использовать соталол и кандесартан. Однако АРА, кроме кандесартана, дизопирамид, прямые ингибиторы ренина, глифлазины и мавакамптен не рекомендуются Бета-блокаторы являются первой линией терапии для заболеваний аорты и аритмий во время беременности. В то же время ингибиторы АПФ, АРА и атенолол строго запрещены. Во время лактации возможен прием кандесартана.
При сердечной недостаточности у беременных женщин первой линией терапии являются метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол и фуросемид. Если потребуется дополнительное лечение, можно рассмотреть гидралазин, бисопролол и изосорбид динитрат. Важно избегать применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), глифлазинов, комбинаций АРНИ, ивабрадина, алискирена и атенолола. Во время лактации первой линией терапии также включают метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол, фуросемид и ингибиторы АПФ. Как в случае с сердечной недостаточностью у беременных, вторую линию могут составить кандесартан и бисопролол. Однако антагонисты рецепторов ангиотензина, глифлазины, комбинации АРНИ и ивабрадин не рекомендуются.
При нарушениях ритма сердца у беременных первая линия терапии включает в себя аденозин, метопролол, надолол, пропранолол, дигоксин, флекаинид. вторая линия- соталол, пропафенон, дофетилид. Строго запрещены амиодарон, дронедарон, атенолол, дизопирамид.
В случае диагностированных каналопатий в первой линии терапии надолол, пропранолол, вторая линия терапия – мексилитин.
При тромботических заболеваниях у беременных женщин первой линией терапии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и низкие дозы аспирина (АСК). Можно использовать антагонисты витамина К (АВК), клопидогрел, фондапаринукс и альтеплазу. Однако применение прямых антикоагулянтов и тикагрелора в этот период противопоказано. Во время лактации первая линия терапии остается прежней: НМГ, низкие дозы АСК, НФГ и АВК. В качестве второй линии могут использоваться клопидогрел, дабигатран и ривароксабан. Однако апиксабан, эдоксабан и тикагрелор не рекомендуются.
При легочной артериальной гипертензии первой линией терапии являются силденафил и илопрост. Если в анамнезе была положительная реакция на острую физическую нагрузку (ОФП), можно продолжить прием амлодипина. Применение антагонистов эндотелиальных рецепторов (АЭР), селексипага и риоцигуата противопоказано. Во время лактации первой линией терапии остаются силденафил и илопрост. В качестве второй линии можно применять риоцигуат и бозентан, однако амбризентан и селексипаг не рекомендуются.
Важно отметить, что все пациентки с легочной гипертензией (ЛГ) находятся в группе высокого риска. Решение о возможности беременности или ее продолжении должно приниматься только Pregnancy Heart Team. Рекомендуется использование двойной контрацепции. Если беременность необходимо прервать, это должно происходить только в специализированном центре по ЛГ с роддомом.
Источник: www.escardio.com
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.