Экстремальные температуры воздуха сопряжены с ростом заболеваемости и смертности, особенно среди пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Согласно эпидемиологическим данным, смертность от ССЗ увеличивается на 2,1% на каждый 1°C относительно минимального порога смертности, а во время отдельных волн жары — на 11,7%. К 2050 году ожидается удвоение связанной с жарой сердечно-сосудистой смертности. В связи с этим Европейское общество кардиологов (ESC) подготовило научное заявление, целью которого является предоставление клиницистам, работникам здравоохранения и лицам, принимающим решения, практических рекомендаций по снижению негативного влияния жары на пациентов с ССЗ.
Документ основан на предыдущем заявлении ESC, посвящённом патофизиологическим механизмам повышенного риска сердечно-сосудистых событий в условиях жары, и дополняет его доказательными и экспертными рекомендациями по ведению пациентов до, во время и после экстремальных тепловых воздействий.
Патофизиологические механизмы и стратификация риска
В основе повышенной уязвимости пациентов с ССЗ лежат несколько взаимосвязанных механизмов: увеличение нагрузки на сердце вследствие кожной вазодилатации, дегидратация со снижением объёма плазмы, гемоконцентрация и риск тромбообразования, электролитные нарушения, а также снижение церебральной перфузии. Эти процессы могут провоцировать декомпенсацию сердечной недостаточности, острые коронарные события, нарушения ритма и цереброваскулярные осложнения. В отношении заболеваний периферических артерий и врождённых пороков сердца доказательная база ограничена.
Стратификация риска должна учитывать не только основной диагноз, но и комплекс клинических, демографических, профессиональных и средовых факторов (Рисунок 1). К факторам, повышающим уязвимость, относятся пожилой возраст, когнитивные нарушения (деменция), ограничение доступа к охлаждению и электричеству, низкое качество воды, проживание в одиночестве, ограниченная мобильность, а также воздействие загрязнения воздуха и шума. Отдельно выделяются пациенты с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет (нарушение терморегуляции), хроническая болезнь почек (сложность поддержания водного баланса), хроническая обструктивная болезнь лёгких (повышенный риск смертности), неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви), депрессия и приём антихолинергических препаратов. Особое внимание уделяется коренным народам, лицам без определённого места жительства, а также участникам массовых мероприятий и похоронных церемоний, где риск возрастает из-за длительного пребывания на открытом воздухе и ограниченного доступа к охлаждению.
Рисунок 1. Стратификация риска
Профилактика и готовность медико-социальных служб
Ключевым элементом популяционной профилактики являются планы действий по жаре (Heat Action Plans, HAPs), которые включают системы раннего оповещения, взаимодействие метеорологических служб и органов здравоохранения, а также информирование населения. Эффективность HAPs подтверждена в ряде стран: например, в Германии внедрение плана снизило избыточную смертность с 77,8% до 22,7%. Медицинские работники, особенно кардиологи, врачи первичного звена, медсёстры и фармацевты, должны активно участвовать в реализации планов: выявлять пациентов высокого риска до наступления летнего сезона, проводить упреждающее обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, пересматривать «жарочувствительные» препараты и обеспечивать чёткие пути эскалации помощи.
Важным аспектом является подготовка медицинских и социальных служб. Стационары должны иметь планы на случай наплыва пациентов с тепловыми заболеваниями и обеспечивать устойчивость инфраструктуры в условиях экстремальной жары. Социальные службы должны использовать активные стратегии охвата для мониторинга пациентов, распределения охлаждающих ресурсов и организации транспорта в кондиционируемые помещения.
Стратегии охлаждения и медикаментозное ведение
В обзоре подробно рассматриваются практические стратегии охлаждения. Рекомендуется измерять температуру в помещении (не выше 32°C днём и 24°C ночью), обеспечивать ночное проветривание, затенять окна, снижать внутренние тепловые нагрузки и рационально использовать электроэнергию (выключать максимально все электроприборы кроме холодильгника). Стратегия «сначала вентилятор» предусматривает использование вентиляторов в качестве первой линии защиты с одновременной установкой кондиционера на температуру 27°C, что позволяет снизить затраты на электроэнергию примерно на 70%. Электрические вентиляторы безопасны при температуре до 38°C независимо от влажности; выше этого порога в очень сухой среде требуется осторожность из-за риска усиления нагрузки на сердечно-сосудистую систему. При отсутствии электричества альтернативой являются смачивание кожи водой и погружение стоп в прохладную воду. Однако ограниченный доступ к чистой воде снижает эффективность этих методов. В районах с высокой влажностью могут быть полезны осушители воздуха. Целесообразно использование общественных пространств для охлаждения (например, библиотеку или местный торговый центр).
Медикаментозное ведение пациентов с ССЗ в условиях жары имеет свои особенности. Бета-блокаторы (особенно неселективные) могут снижать кожную вазодилатацию и сердечный выброс, а также повышать температуру ядра тела. Вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы, нитраты) могут усугублять гипотензию, особенно при дегидратации. Диуретики ассоциированы с повышенным риском смерти от теплового удара, хотя физиологические данные противоречивы; они могут вызывать дегидратацию и электролитные нарушения. Трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты первого поколения и антимускариновые препараты могут подавлять потоотделение. Ингибиторы РААС и дигоксин требуют контроля электролитов. Статины, напротив, улучшают эндотелиальную функцию и могут оказывать протективное действие. Подчёркивается, что пациентам не следует самостоятельно отменять или изменять дозы препаратов без медицинского контроля; при снижении систолического АД ниже 110 мм рт.ст. в сочетании с симптомами (головокружение, усталость) может потребоваться коррекция терапии под контролем врача. Также важно обеспечить правильное хранение лекарств: большинство препаратов стабильны при 15–25°C, но при температурах выше 40°C некоторые из них (например, ингибиторы АПФ) подвергаются значительной деградации.
Клиническая оценка и ведение в период жары
В условиях высоких температур стандартные методы измерения жизненных показателей могут быть ненадёжными. Для оценки температуры ядра тела наиболее приемлемым неинвазивным методом является тимпаническая термометрия, однако она имеет ограничения (вариабельность, зависимость от глубины датчика, температуры кожи и окружающей среды). При подозрении на гипертермию рекомендуется непрерывное измерение ректальной температуры в стационарных условиях. В домашних условиях следует учитывать, что кожные, оральные и подмышечные термометры могут давать ложно заниженные показатели при потоотделении или дегидратации.
Медицинские работники должны оценивать у пациентов признаки дегидратации и гипергидратации (перегрузки жидкостью), используя как клинические показатели, так и лабораторные биомаркеры.
Признаки дегидратации, которые следует контролировать:
- сухость во рту, тёмную мочу и сниженный диурез (по сравнению с обычным уровнем);
- снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. ;
- повышение частоты сердечных сокращений на ≥20 уд/мин;
- потерю массы тела в пределах 1–2% от общей массы тела за 24–48 ч;
- отношение индексов ортостатического шока ≥1,3 при переходе в вертикальное положение;
- головокружение или спутанность сознания;
- повышение уровня азота мочевины крови (BUN) относительно креатинина — соотношение BUN:Cr >20:1;
- значимые изменения уровней гематокрита;
- осмоляльность плазмы, превышающую 300 мОсм/кг;
- электролитные нарушения, такие как гипернатриемия и гиперкалиемия;
- удельную плотность мочи >1,030.
В качестве признаков гипергидратации клиницистам следует контролировать:
- набухание яремных вен;
- периферические отёки;
- внезапное увеличение массы тела;
- гипонатриемию.
Оценка гидратации представляет сложную задачу, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, где дегидратация усугубляет гемодинамическую нестабильность, а гипергидратация повышает риск отёка лёгких. В амбулаторных условиях используются простые клинические признаки: снижение диуреза, тёмная моча, запавшие глаза, снижение тургора кожи, ежедневное взвешивание, контроль потребления жидкости и диуреза. Жажда не является надёжным индикатором гидратации у пожилых лиц и пациентов, принимающих ИАПФ. В стационаре возможны более точные методы: биоимпедансный анализ (надёжность ограничена), УЗИ нижней полой вены (коллабирование), относительная плотность мочи, азот мочевины/креатинин, осмоляльность плазмы, электролиты.
Мониторинг ЧСС и АД должен проводиться регулярно, в том числе в положении лежа и стоя, для выявления ортостатической гипотензии. Тахикардия в покое, превышающая индивидуальный базальный уровень, может быть ранним признаком «теплового напряжения». Внезапное падение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. требует немедленного охлаждения, регидратации и пересмотра медикаментозной терапии. Перспективно использование носимых устройств и телеметрии, особенно у пациентов, участвующих в программах кардиореабилитации. У госпитализированных пациентов непрерывная телеметрия может быть полезна для раннего выявления аритмий.
Особенности ведения отдельных групп пациентов
При сердечной недостаточности жара может спровоцировать острую декомпенсацию, тахиаритмии, гипотензию и усиление лёгочного застоя. В жаркую погоду возможно временное смягчение ограничения жидкости. Диуретики, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы требуют тщательного мониторинга. Пациентам рекомендуется находиться в кондиционируемых помещениях и использовать методы охлаждения. При признаках теплового заболевания показана немедленная госпитализация для внутривенной регидратации.
У пациентов с аритмиями жара и влажность повышают риск электролитных нарушений и адренергической активации, что может провоцировать фибрилляцию предсердий и желудочковые аритмии. Отмечается связь между жарой и частотой разрядов имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Рекомендуются носимые мониторы и дистанционный мониторинг ИКД, избегание физических нагрузок на открытом воздухе в пиковые часы, обучение пациентов распознавать ранние признаки перегревания (сердцебиение, головокружение, усталость).
При гипертонии возможна нестабильность АД из-за вазодилатации, снижения ОЦК и действия препаратов. Ортостатическая гипотензия требует частого мониторинга АД в положении лежа и стоя. Резкая отмена антигипертензивных средств не рекомендуется из-за риска рикошетной гипертензии.
Пациенты отделений интенсивной терапии особенно уязвимы из-за критического состояния, гемодинамической нестабильности, нарушения терморегуляции и зависимости от вазоактивных препаратов, ИВЛ и заместительной почечной терапии. Необходим непрерывный контроль температуры ядра тела, гемодинамики, водного баланса, функции почек и электролитов; важно поддерживать адекватный температурный режим в отделении.
В кардиореабилитации при экстремальной жаре рекомендуется избегать пиковых часов, переносить занятия в помещение или в тень, снижать интенсивность, увеличивать перерывы и прекращать нагрузку при симптомах непереносимости жары. Гидратация критична: хотя доказательства ограничены, предложено потребление жидкости из расчёта 3 мл/кг массы тела для пациентов с ИБС. При нагрузке более 60 минут могут потребоваться электролитные напитки. Для пациентов с ограничением жидкости (ХСН) коррекция проводится по согласованию с врачом. Охлаждающие перерывы включают холодные полотенца и распыление воды на кожу.
Период после экстремальной жары
Риск смертности и заболеваемости сохраняется в течение нескольких дней после окончания жары. В этот период рекомендуется регулярное наблюдение за пациентами высокого риска (пожилые, лица с хроническими заболеваниями), оценка признаков дегидратации, электролитных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений.
По материалам:
Georgia K Chaseling, Ollie Jay, Izabella Uchmanovicz, Òscar Miró, Maryia Tokmakova, Petter Ljungman, Jari Laukkanen, Rosa Maria Bruno, George Ntaios, Bianca Rocca, Philip Moons, Reducing the burden of heat-related impacts on cardiovascular health: A statement of the Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), the Heart Failure Association (HFA), and the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the ESC Council on Hypertension, the ESC Council on Stroke, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy, European Heart Journal, 2026;, ehag657,
Текст: Шахматова О.О.