CorCMR: роль стресс-МРТ сердца в диагностике микроваскулярной стенокардии
В исследовании, длившемся один год, приняли участие 250 взрослых с подозрением на стенокардию и отсутствием обструктивного поражения коронарных артерий (ANOCA). Всем участникам была проведена коронарная ангиография в течение трёх месяцев до включения в исследование, а также стресс-МРТ сердца после включения в исследование. Кроме того, через шесть и 12 месяцев все участники были опрошены с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии для оценки физической активности, частоты и выраженности боли в груди, а также качества жизни.
Половина участников и их врачи были ознакомлены с результатами стресс-МРТ сердца для выбора стратегии диагностики и лечения, в то время как другая половина (и их врачи) не видели результатов, и решения о лечении основывались только на ангиограмме. Ни участники, ни их врачи не знали, к какой группе они относятся, до окончания исследования.
Результаты исследования через 12 месяцев показали, что оценка кровотока в миокарде с помощью стресс-МРТ сердца улучшило выявление причины стенокардии и привело к улучшению клинических результатов. При оценке врачами результатов стресс-МРТ сердца микрососудистая стенокардия была диагностирована примерно у половины участников, по сравнению с менее чем 1 пациента из 100, когда врачи полагались только на результаты ангиографии. Авторы полагают, что микрососудистая стенокардия, соответственно, ошибочно диагностировалась как некардиальная боль в груди если опираться на только ангиографию.
В группе пациентов, в лечении которых ориентировались на стресс-МРТ, отмечалось улучшение показателей, характеризующих качество жизни как через шесть месяцев, так и более выраженно через год (в среднем на 18 баллов через шесть месяцев и на 22 балла через год, в то время как у участников группы только ангиографии эти показатели улучшились менее чем на 1 балл). Через год разница в результатах оценки качества жизни между двумя группами увеличилась примерно до 21 пункта.
В перспективе необходимы дальнейшие исследования для подтверждения результатов в различных медицинских учреждениях и для оценки того, может ли такой подход улучшить долгосрочные результаты. Поскольку боль в груди, вызванная микроваскулярной дисфункцией, часто недооценивается, особенно у женщин и среди людей из групп, исторически исключенных из научных исследований, будущие исследования также должны обеспечить широкое представительство этих групп.
Редактирование гена ANGPTL3 методом CRISPR-Cas9 в лечении гиперлипидемии
Ангиопоэтин-подобный белок 3 (ANGPTL3) ингибирует липопротеиновые и эндотелиальные липазы. Генетические варианты с потерей функции ANGPTL3 ассоциированы со снижением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, а также со снижением риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни. Было выполнено исследование 1 фазы с возрастающей дозой для оценки безопасности и эффективности препарата CTX310 – матричной РНК (мРНК) эндонуклеазы Cas9 (CRISPR-Cas9), инкапсулированной в липидные наночастицы, сгруппированной регулярно расположенными короткими палиндромными повторами, и направляющей РНК, воздействующую на ген ANGPTL3 в клетках печени с целью индукции мутации с потерей функции.
Взрослые с неконтролируемой гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией или смешанной дислипидемией, получавшие максимально переносимую гиполипидемическую терапию, получали однократную внутривенную дозу CTX310 (0,1, 0,3, 0,6, 0,7 или 0,8 мг на килограмм массы тела). Первичной конечной точкой исследования были нежелательные явления, включая токсические эффекты, ограничивающие дозу.
В общей сложности 15 участников получили CTX310 и наблюдались не менее 60 дней. Токсических эффектов, ограничивающих дозу CTX310, не наблюдалось. Серьёзные нежелательные явления наблюдались у двух участников (13%): у одного участника развилась грыжа межпозвоночного диска, а другой внезапно скончался через 179 дней после применения препарата в дозе 0,1 мг на килограмм. Реакции, связанные с инфузией, были зарегистрированы у трех участников (20%), а у одного участника (7%), у которого были повышенные уровни аминотрансфераз на исходном уровне, наблюдалось временное повышение аминотрансфераз в три-пять раз по сравнению с исходным уровнем, достигая пика на 4-й день и возвращаясь к исходному уровню на 14-й день. Среднее процентное изменение уровня ANGPTL3 составило 9,6% (диапазон от -21,8 до 71,2) при дозе 0,1 мг на килограмм, 9,4% (диапазон от -25,0 до 63,9) при 0,3 мг на килограмм, -32,7% (диапазон от -51,4 до -19,4) при 0,6 мг на килограмм, -79,7% (диапазон от -86,8 до -72,5) при 0,7 мг на килограмм и −73,2% (диапазон от −89,0 до −66,9) при дозе 0,8 мг на килограмм.
Авторы заключили, что редактирование ANGPTL3 было связано с небольшим количеством нежелательных явлений и привело к снижению уровня ANGPTL3 по сравнению с исходным уровнем.
Laffin LJ, Nicholls SJ, Scott RS, et al. Phase 1 Trial of CRISPR-Cas9 Gene Editing Targeting ANGPTL3. N Engl J Med. 2025 Nov 8. doi: 10.1056/NEJMoa2511778. Epub ahead of print. PMID: 41211945.
CORALreef lipids: пероральный ингибитор PCSK9 энлицитид
Ингибиторы PCSK9 - высокоффективный класс гиполипидемических препаратов, однако согласно регистровым данным даже за рубежом почти половина врачей их не назначают, в том числе из-за неудобства использования инъекционной формы.
В исследовании CORALreef Lipids приняли участие 2912 пациентов (средний возраст 62,8 года; 39% женщин) с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) в анамнезе и уровнем холестерина ЛПНП ≥ 55 мг/дл (1,4 ммоль/л) или с высоким риском АССЗ и уровнем холестерина ЛПНП ≥ 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).
Почти 60% пациентов имели в анамнезе АССЗ, а у половины был сахарный диабет 2 типа. В общей сложности 97% пациентов принимали статины, в том числе 54% – статины высокой интенсивности, а четверть принимала эзетимиб. Исходный уровень холестерина ЛПНП составлял 96,1 мг/дл (2,5 ммоль/л).
В дополнение к основной конечной точке исследователи провели заранее запланированный повторный анализ для учета ошибочно низких уровней ЛПНП во время лечения с использованием метода бета-квантификации. В этом анализе лечение энлицитидом снизило уровень холестерина ЛПНП на 59,7% после корректировки с учетом изменения, вызванного плацебо. Через 1 год среднее межгрупповое снижение уровня холестерина ЛПНП составило 52,4% (P < 0,001 для обоих показателей). У двух третей пациентов, получавших энлицитид, наблюдалось снижение уровня холестерина ЛПНП более чем на 50% и достижение рекомендуемого целевого уровня менее 55 мг/дл через 24 недели, по сравнению с 1,2% в группе плацебо. Уровень не- ЛПВП-холестерина, аполипопротеина B и липопротеина(а) был значительно снижен при применении энлицитида через 24 недели (снижение на 53,7%, 49,6% и 29,0%, соответственно).
Снижение уровня холестерина ЛПНП, не-ЛПВП, аполипопротеина B и Лп(а) через 24 недели было практически эквивалентно снижению при применении алирокумаба (Пралуент; Regeneron/Sanofi) и эволокумаба (Репата; Amgen), двух одобренных инъекционных ингибиторов PCSK9.
Безопасность и переносимость перорального ингибитора PCSK9 и плацебо не различались. Примечательно, что 85% пациентов решили продолжить участие в открытом расширенном исследовании, что отражает высокую переносимость препарата. В будущем ожидается проведение исследования с контролем «жестких» клинических конечных точек на фоне приема энлицитида.
Navar AM. Efficacy and safety of enlicitide, an oral PCSK9 inhibitor, for lowering LDL cholesterol in adults with or at risk for ASCVD: the phase 3 CORALreef Lipids trial. Presented at: AHA 2025. November 8, 2025. New Orleans, LA.
Новый агонист трех рецепторов в лечении тяжелой гипертриглицеридемии
Доложены результаты исследования 2 фазы, в котором оценивалась эффективность и безопасность принципиально нового гиполипидемического препарата для лечения гипертриглицеридемии. Препарат является агонистом сразу 3 рецепторов, воздействие на которые опосредует регуляцию метаболизма липидов и глюкозы: рецепторы фактора роста фибробластов 21, глюкагона и глюкагоноподобного пептида 1. Исследователи предполагают, что помимо влияния на уровень липидов, данный препарат будет оказывать благоприятный эффект в отношении стеатогепатоза.
В исследовании, проведенном в 35 центрах в Китае, приняли участие 79 пациентов (средний возраст 46 лет; 88,6% мужчин) с тяжелой гипертриглицеридемией (500–2000 мг/дл, т.е. 5,6-22,4 ммоль/л), состояние которых было стабильным на фоне гиполипидемической терапии или без нее. Медиана индекса массы тела составила 27,9 кг/м², у 25,3% пациентов был сахарный диабет 2 типа, медиана уровеня триглицеридов – 832,5 мг/дл, а медиана содержания жира в печени – 12,0%.
Участники были рандомизированы в группы, которым еженедельно подкожно назначался исследуемый препарат DR10624 в одной из трех доз (12,5 мг, 25 мг или 50 мг) или плацебо в течение 12 недель.
При приеме каждой из трех доз у пациентов наблюдалось снижение уровня триглицеридов натощак от исходного значения до 12 недель (первичная конечная точка исследования). Медианные изменения составили -74,5% для 12,5 мг, -66,2% для 25 мг и - 68,9% для 50 мг, что значительно превышает снижение на 8,0%, наблюдаемое при приёме плацебо. У большинства пациентов (89,5%), принимавших DR10624, по сравнению с лишь четвертью пациентов, принимавших плацебо, уровень триглицеридов снизился ниже 500 мг/дл. DR10624 также снизил содержание жира в печени: медианное относительное снижение составило -63,2% при приеме 12,5 мг, -53,7% при приеме 25 мг и -67,0% при приеме 50 мг.
При приеме плацебо снижение составило -8,4%. Наблюдалось снижение уровней общего холестерина, ЛПВП, не-ЛПВП и липопротеинов, богатых триглицеридами. Уровень ЛПНП повысился, в то время как аполипопротеин B остался на прежнем уровне (что, по-видимому, требует параллельного назначения статинов).
Как и в случае с другими препаратами, воздействующими на ГПП-1, наиболее частыми побочными эффектами были желудочно-кишечные.
Li J. DR10624, a first-in-class, FGF21 receptor/glucagon receptor/GLP-1 receptor triple agonist, rapidly and significantly reduced triglycerides, atherogenic lipids and liver fat in patients with severe hypertriglyceridemia: primary results from a randomized phase 2 trial. Presented at: AHA 2025. November 8, 2025. New Orleans, LA.
VESALIUS-CV: эволокумаб в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений
Интенсивная липидиснижающая терапия ингибиторами PCSK9 эволокумабом и алирокумабом в дополнение к пероральным препаратам при их недостаточной эффективности активно используется у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе. На АНА 2025 доложены результаты исследования VESALIUS-CV, которое продемонстрировало улучшение прогноза пациентов в случае применения эволокумаба в рамках первичной профилактики осложнений ССЗ. Основываясь на данных этого исследования, FDA еще в августе 2025г одобрила применение эволокумаба по данным показаниям.
Исследование международное двойное слепое рандомизированное плацебо- контролируемое, включавшее пациентов с клинически значимым атеросклерозом или сахарным диабетом, не перенесших инфаркт миокарда или инсульт, и без симптомного атеросклероза артерий нижних конечностей, с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности не менее 90 мг/дл (2,3 ммоль/л). Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения эволокумаба в дозе 140 мг каждые 2 недели или плацебо. Двумя первичными конечными точками были 1) совокупность смерти от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или ишемического инсульта и 2) совокупность первых 3 событий или артериальной реваскуляризации, вызванной ишемией.
В общей сложности 12 257 пациентов были рандомизированы для получения эволокумаба (6129 пациентов) или плацебо (6128) и включены в анализ эффективности. Медианный возраст пациентов составил 66 лет, 43% были женщинами и 93% были представителями белой расы. Медианный период наблюдения составил 4,6 года. Смерть от ИБС, ИМ или инсульт произошли у 336 пациентов (5-летняя оценка Каплана-Майера: 6,2%) в группе эволокумаба по сравнению с 443 (8,0%) в группе плацебо (коэффициент риска 0,75; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,65 до 0,86; P < 0,001). Одно из 4 событий (смерть, ИМ, инсульт, реваскуляризация) произошло у 747 пациентов (5-летняя оценка Каплана-Майера: 13,4%) в группе эволокумаба по сравнению с 907 (16,2%) в группе плацебо (коэффициент риска 0,81; 95% ДИ от 0,73 до 0,89; P < 0,001). Межгрупповых различий в частоте событий, связанных с безопасностью, не наблюдалось.
Ингибирование PCSK9 эволокумабом приводило к снижению риска впервые зарегистрированных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо у пациентов с атеросклерозом или диабетом, не имевших в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта.
Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. N Engl J Med. 2025 Nov 8. doi: 10.1056/NEJMoa2514428. Epub ahead of print. PMID: 41211925.
NEO-MINDSET: монотерапия «сильным» ингибитором P2Y12 рецептора против комбинации «сильного» ингибитора P2Y12 в течение 12 месяцев у пациентов с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST
В исследование включено 3410 пациентов (62,1% с ИМпST, 37,9% с ОКСбпST), рандомизированных в группу монотерапии мощным ингибитором P2Y12, либо ДАТТ (аспирин + мощный ингибитор P2Y12) в течение 12 месяцев. Было показано, что монотерапия по сравнению с ДАТТ у пациентов с ИМпST была связана с более высокой частотой комбинированной конечной точки смерть от любой причины, ИМ, инсульт или экстренная реваскуляризация целевого сосуда (8,2% против 5,2%; отношение рисков [ОР] 1,60). Напротив, у пациентов с ОКСбпST ишемические события были схожими в обеих группах (5,1% против 6,0%; ОР 0,84; p=0,030). Кроме того, частота кровотечений 2, 3 и 5 типов по BARC была ниже на фоне монотерапии по сравнению с ДАТТ как в группе ИМпST (ОР 0,37), так и в группе ОКСбпST (ОР 0,45). Полученные результаты свидетельствуют о том, что очень ранняя отмена аспирина не может быть рекомендована при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, но эта стратегия, по-видимому, не приводит к чрезмерному ишемическому риску при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST». Эта гипотеза требует тщательного изучения в специально спланированных рандомизированных исследованиях.
Tavares, C, Guimarães, P, Franken, M. et al. Potent P2Y12 Inhibitor Monotherapy versus DAPT after PCI in Patients With and Without STEMI: NEO-MINDSET Substudy. JACC. null2025, 0 (0) .
TUXEDO-2: тикагрелор против прасугрела после ЧКВ у пациентов с диабетом и многососудистым поражением коронарного русла
Исследование проводилось в 66 медицинских центрах Индии и включило 1800 пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа и многососудистым поражением коронарного русла (медиана возраста 60 лет, 29% женщин). Всем участникам было проведено ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием. Примерно 25% участников исследования получали инсулин, у 79% основанием для ЧКВ был острый коронарный синдром, а у 85% — трехсосудистое поражение.
Совокупная частота инфаркта миокарда, инсульта, осложнений, связанных с кровотечением, или смерти была численно ниже в группе прасугрела по сравнению с группой тикагрелора (14,23% против 16,57%, соответственно). Частота нефатального инфаркта миокарда составила 5,96% в группе тикагрелора по сравнению с 5,21% в группе прасугрела; частота крупных кровотечений составила 8,41% среди пациентов, принимавших тикагрелор, против 7,14% среди пациентов, принимавших прасугрел; а частота летальных исходов составила 5,03% в группе тикагрелора и 3,67% в группе прасугрела. По мнению исследователей, полученные результаты указывают на то, что прасугрел потенциально может быть лучшим выбором для пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа.
CELEBRATE: залунфибан при первом медицинском контакте с пациентом с ИМпST
Залунфибан – новый короткодействующий ингибитор гликопротеина IIb/IIIa, предназначенный для подкожного введения при первом обращении за медицинской помощью пациентам с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
В международном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты с ИМпST были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в группы однократной подкожной инъекции залунфибана (0,11 мг/кг или 0,13 мг/кг) или плацебо. Первичной конечной точкой эффективности была иерархическая пропорциональная модель шансов, ранжирующая семь конечных точек от худшей к лучшей: смерть от любой причины, инсульт, рецидив инфаркта миокарда, острый тромбоз стента, впервые выявленная или повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, больший размер инфаркта или отсутствие конечной точки в течение 30 дней. Первичной конечной точкой безопасности было возникновение тяжелого или опасного для жизни кровотечения в соответствии с критериями GUSTO. Было включено 2467 пациентов (853 в группу залунфибана 0,11 мг/кг, 818 в группу залунфибана 0,13 мг/кг и 796 в группу плацебо). Первичная конечная точка эффективности была значительно улучшена при применении залунфибана (скорректированное отношение шансов 0,79; 95% доверительный интервал 0,65–0,98; P = 0,028). Частота тяжёлых кровотечений по шкале GUSTO была схожей у пациентов, получавших залунфибан, и плацебо (1,2% против 0,8%; P = 0,40), но частота лёгких и умеренных кровотечений по шкале GUSTO была выше у получивших залунфибан (6,4% против 2,5%; P < 0,001). Ангиография показала лучшие показатели коронарного кровотока (большую скорость прохождения контраста) при применении залунфибана по сравнению с плацебо (скорректированное количество кадров инфаркт-связанной артерии: 109 [35; 176] против 176 [40;176]; P = 0,012).
Т.о., у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST залунфибан, введенный при первом медицинском контакте, значительно улучшил проходимость инфаркт-связанной артерии до вмешательства и снизил вероятность худшего значения 30-дневной многокомпонентной иерархической клинической конечной точки. Применение залунфибана не было связано с увеличением количества тяжелых или опасных для жизни кровотечений, но было связано с увеличением количества легких или умеренных кровотечений. Van't Hof AWJ, Gibson CM, Rikken SAOF, et al. Zalunfiban at First Medical Contact for ST-Elevation Myocardial Infarction. NEJM Evid. 2025 Nov 10:EVIDoa2500268. doi: 10.1056/EVIDoa2500268.
ADAPT AF-DES: монотерапия ПОАК против комбинации с клопидогрелом при стабильной ИБС и ФП
На научной сессии АНА 2025 опубликованы результаты исследования ADAPT AF-DES, вновь подтвердившие целесообразность монотерапии ПОАК у пациентов с ФП и стабильной ИБС, которым год и более не выполнялось ЧКВ. Отличием этого исследования было 1) использование клопидогрела, а не аспирина в качестве антиагреганта в группе комбинированной терапии; 2) ЧКВ в анамнезе более года назад. Исследование многоцентровое рандомизированное, выполненное в Южной Корее. Пациенты с фибрилляцией предсердий, которым не менее года назад был имплантирован стент с лекарственным покрытием, рандомизировались в соотношении 1:1 для получения монотерапии ПОАК или комбинированной терапии (ПОАК плюс клопидогрель). Первичной конечной точкой было количество неблагоприятных клинических событий, включающее смерть от любой причины, инфаркт миокарда, тромбоз стента, инсульт, системную эмболию или большое кровотечение или клинически значимое небольшое кровотечение в течение 12 месяцев.
В общей сложности 960 пациентов прошли рандомизацию: 482 пациента получили монотерапию и 478 - комбинированную терапию антитромботическими препаратами. Средний возраст пациентов составил 71,1 года, 21,4% из них были женщинами.
Через 12 месяцев первичное конечное событие зафиксировано у 46 пациентов (оценка Каплана–Майера: 9,6%) в группе монотерапии и у 82 пациентов (оценка Каплана–Майера: 17,2%) в группе комбинированной терапии, с абсолютной разницей -7,6 процентных пункта (95,2% доверительный интервал [ДИ], от –11,9 до –3,3; P < 0,001 для подтверждения не меньшей эффективности) и отношением рисков 0,54 (95,2% ДИ, от 0,37 до 0,77; P < 0,001 для подтверждения превосходства). Большое или клинически значимое кровотечение наблюдалось у 25 пациентов (5,2%) в группе монотерапии и у 63 пациентов (13,2%) в группе комбинированной терапии (коэффициент рисков 0,38; 95% ДИ, от 0,24 до 0,60). Достоверность была достигнута и при отдельном сравнении частоты больших кровотечений. Частота ни одного из «ишемических» компонентов первичной конечной точки между группами не различалась.
Т.о., у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым не менее года назад была имплантирована стент с лекарственным покрытием, монотерапия ПОАК, по меньшей мере, не уступала комбинированной терапии по частоте нежелательных клинических явлений.
Lee S-J, Yu HT, Lee Y-J, et al. Therapy for atrial fibrillation in patients with drug-eluting stents. N Engl J Med. 2025;Epub ahead of print.
OCEAN: аспирин против ривароксабана после успешной аблации фибрилляции предсердий
В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность ривароксабана 15 мг и аспирина 70-120 мг у пациентов после успешной аблации аритмогенных зон в связи с фибрилляцией предсердий. Успешной считалась аблация в случае отсутствия рецидивов в течение как минимум 12 месяцев. В исследование включено 1284 пациента с наличием факторов риска ТЭО (CHA 2 DS 2 -VASc 1 или ≥2 у женщин или в том случае, если одним из факторов риска является сосудистая патология). Пациенты наблюдались в течение 3 лет. Первичная конечная точка – комбинация инсульта, системной эмболии и нового инфаркта головного мозга с размерами очага ≥15 мм (МРТ выполнялось исходно и через 3 года). Средний CHA2DS2 -VASc в этом исследовании был невысок и составил 2,2 балла, 2/3 пациентов до аблации страдали пароксизмальной формой ФП. Медиана времени от аблации на момент рандомизации составила 16,4 мес.
В группе ривароксабана первичная конечная точка была зафиксирована у 5 пациентов (0.31 события на 100 пациенто-лет), в группе аспирина – у 9 пациентов (0.66 событий на 100 пациенто-лет) (относительный риск 0.56; 95% ДИ 0.19 - 1.65; абсолютные различия за 3 года −0.6 процента; P=0.28). Фатальное или большое кровотечение развилось у 10 пациентов группы ривароксабана (1.6%) и у 4 пациентов группы аспирина (0.6%) (ОШ 2.51; 95% ДИ 0.79 - 7.95).
Т.о., авторы заключают, что у пациентов с эффективной аблацией по поводу ФП не менее года назад терапия ривароксабаном не приносит дополнительных преимуществ по сравнению с аспирином.
(Прим. переводчика: как в ранее опубликованном близком исследовании ALONE-AF, включенные пациенты характеризовались низким риском инсульта, при небольшой абсолютной частоте инсульта отмечалась тенденция к большей эффективности антикоагулянта при небольшой мощности исследования; не исключено, что при более мощном исследовании или при мета-анализе текущих исследований будет продемонстрирована большая эффективность антикоагулянта).
Verma A, Birnie DH, Jiang C, et al. Antithrombotic therapy after successful catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2025;Epub ahead of print.
CLOSURE-AF: окклюдер в ушко левого предсердия или стандартная терапия у пациентов с высоким риском ТЭО и кровотечений
В исследование CLOSURE-AF было включено 912 пациентов (медиана возраста 79,1 лет; 38,6% женщин) из 42 медицинских центров в Германии. У всех пациентов был высокий риск инсульта (оценка по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2) и повышенный риск кровотечения (оценка по шкале HAS-BLED ≥ 3, кровотечение в анамнезе или ХБП 4 - рСКФ 15-29 мл/мин/1,73 м²). Средние баллы по шкале CHA2DS2-VASc составили 5,2, а по шкале HAS-BLED — 3,0.
Участники рандомизировались в группу окклюдера (в основном Amplatzer Amulet компании Abbott или Watchman FLX компании Boston Scientific), либо в группу стандартной терапии по назначению врача (включая антикоагулянтную терапию при наличии показаний). Подавляющее большинство пациентов, которым была назначена стандартная терапия, принимали прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Изначально большинство пациентов в группе окклюдера получали двойную антиагрегантную терапию, но через 3 месяца большинство перешло на один антиагрегант. Медиана наблюдения составила 3 года.
К 6 годам применение окклюдера не соответствовала критериям не меньшей эффективности по расчетной кумулятивной частоте первичной конечной точки — комбинации, включающей инсульт, системную эмболию, сердечно-сосудистую/необъяснимую смерть или массивное кровотечение (BARC ≥ 3) — по сравнению со стандартной терапией (P для не меньшей эффективности = 0,44). Частота конечной точки составила 16,83 на 100 человеко-лет для окклюдера и 13,27 на 100 человеко-лет для стандартной терапии в анализе «intention-to-treat», что соответствует скорректированному отношению рисков 1,28 (95% ДИ 1,01–1,62). Каждый из отдельных компонентов наблюдался с одинаковой частотой в обеих группах, хотя исследование не было рассчитано на эти конечные точки. Полученные результаты свидетельствуют в пользу проведения стандартной антикоагулянтной терапии.
Landmesser U. CLOSURE-AF: left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation at high risk of stroke and bleeding compared to medical therapy. Presented at: AHA 2025. November 8, 2025. New Orleans, LA.
DARE-AF и META-AF: метаболическая терапия в течение 3 месяцев после аблации для профилактики рецидива
В исследование DARE-AF включено 200 пациентов с персистирующей ФП (средний возраст 58 лет, 19,5% женщин). Пациентов рандомизировали в группы дапаглифлозина (10 мг один раз в день в течение трех месяцев) или контроля. Первичной конечной точкой было бремя ФП через три месяца после аблации (оценивалось по данным 7-суточной регистрации ЭКГ с помощью ЭКГ-патча); вторичными конечными точками были время до рецидива ФП, качество жизни и улучшение ремоделирования предсердий.
Общие результаты показали незначительную разницу в бремени ФП между группой дапаглифлозина и контрольной группой (7,5 ± 23,6% против 8,1 ± 25,5%; p = 0,48). Рецидив предсердной аритмии возникал со схожей частотой, наблюдаясь у 29,6% пациентов в группе дапаглифлозина и у 28% пациентов в контрольной группе. Существенных различий между двумя группами с точки зрения изменений качества жизни или диаметра левого предсердия не наблюдалось.
Jiang C, Zhao Z, Yang Z, et al. Dapagliflozin to Reduce Early Recurrence After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The DARE-AF Randomized Clinical Trial. Circulation. 2025 Nov 9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077447.
В исследовании META-AF, оценивавшем применение метформина после аблации, исследователи обнаружили, что применение препарата для лечения диабета привело к уменьшению количества эпизодов ФП после аблации у пациентов с ФП и ожирением/избыточным весом, но без диабета.
В исследовании 99 взрослых пациентов после аблации были случайным образом распределены в группы, получающие либо стандартное лечение (обучение образу жизни, физической активности, здоровому питанию, сну и лечению других заболеваний), либо стандартное лечение плюс метформин. Через год исследователи обнаружили, что у 78% участников в группе метформина не было эпизодов ФП продолжительностью 30 секунд или более по сравнению с 58% участников в группе обычного лечения.
Кроме того, меньшему числу пациентов в группе метформина потребовалась повторная аблация или ЭИТ в связи с эпизодом ФП (6% против 16%, соответственно). Исследователи отметили, что значительное число участников исследования (12 из 49) прекратили прием метформина из-за побочных эффектов или потому, что почувствовали себя лучше, или не захотели добавлять другие лекарства к своему лечению.
DECAF: кофе и риск рецидива фибрилляции предсердий
Традиционно считается, что кофе может обладать проаритмогенным действием. Пациентам с ФП часто дают советы воздерживаться от кофеин-содержащих напитков, хотя наблюдательные исследования последних лет не подтвердили отрицательного влияния кофе на развитие ФП. Более того, в рандомизированном исследовании CRAVE было показано, что употребление кофе не увеличивало количество наджелудочковых экстрасистол, которые могут быть триггером ФП.
На научной сессии АНА 2025 доложены результаты рандомизированного исследования DECAF, в котором оценивалось влияние употребления кофе на риск рецидива ФП после кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой аритмии. Исследование проспективное открытое рандомизированное с участием взрослых, употребляющих кофе в настоящее время или в прошлом (в течение последних 5 лет). Им была запланирована электрическая кардиоверсия из 5 клиниках в США, Канаде и Австралии в период с ноября 2021 года по декабрь 2024 года.
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу регулярного потребления кофе с кофеином и группу воздержания от кофе и кофеина в течение 6 месяцев. Пациентам в группе потребления кофе было рекомендовано выпивать не менее 1 чашки кофе с кофеином в день. Пациентам в группе воздержания было рекомендовано полностью воздержаться как от кофе с кофеином, так и от кофе без кофеина, а также от других кофеинсодержащих продуктов. Первичной конечной точкой был клинически выявленный рецидив ФП или трепетания предсердий в течение 6 месяцев.
Двести пациентов (средний возраст [SD] 69 [11] лет; 71% мужчин) были рандомизированы в группы потребления кофе с кофеином (n = 100) или воздержания от кофе (n = 100). Исходное потребление кофе составляло 7 чашек (межквартильный размах 7–18) в неделю в обеих группах. В период наблюдения потребление кофе в группах потребления и воздержания от него составило 7 (межквартильный размах 6–11) и 0 (межквартильный размах 0–2) чашек в неделю, соответственно, что привело к межгрупповой разнице в 7 чашек (95% ДИ 7–7) в неделю. В первичном анализе частота рецидивов ФП или трепетания предсердий была ниже в группе потребления кофе (47%), чем в группе воздержания от кофе (64%), что соответствовало снижению риска рецидива на 39% (коэффициент риска 0,61 [95% ДИ 0,42–0,89]; P = 0,01). Сопоставимая польза от потребления кофе наблюдалась только в отношении рецидивов ФП. Значимой разницы в побочных эффектах не наблюдалось.
Возможный механизм протективного влияния кофе – в блокаде аденозиновых рецепторов. Аденозин способствует индукции ФП, что, как считается, обусловлено симпатостимулирующим действием, сокращением рефрактерности предсердий и эктопическими триггерами. Кофе также, по-видимому, обладает противовоспалительными свойствами. Поскольку системное воспаление является фактором риска ФП, кофе может снижать риск ФП, уменьшая воспаление. ФП может опосредоваться вагусным путем, и, возможно, катехоламинергические эффекты кофеина являются, таким образом, защитными. Кофеин также является мочегонным средством, потенциально снижающим артериальное давление и риск ФП.
Наконец, употребление кофе также может влиять на другие значимые модели поведения. Любители кофе могут потреблять меньше вредных напитков, приводящих с ожирению и СД. Также в исследовании CRAVE в группе употребления кофе регистрировалось большее количество шагов примерно на 1000 в день, а физическая активность является важным защитным фактором в отношении ФП.
Wong CX, Cheung CC, Montenegro G, et al. Caffeinated Coffee Consumption or Abstinence to Reduce Atrial Fibrillation: The DECAF Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online November 09, 2025. doi:10.1001/jama.2025.21056
MANIFEST-US: безопасна ли аблация импульсным полем с применением пятилепесткового электрода?
Ретроспективный анализ исследования MANIFEST-US подтвердил достаточно благоприятный профиль безопасности аблации импульсным полем без риска формирования пищеводного свища или стеноза легочных вен, с частотой серьезных осложнений не более ~0,6%, обусловленной в основном сосудистыми нежелательными явлениями и тампонадой перикарда.
При анализе данных 41 968 пациентов, перенесших аблацию импульсным полем пятилепестковым катетером (медианная возраст 68 лет; 44% женщин; 73% впервые выполненная абляция) из 102 центров США, было показано, что серьезные нежелательные явления произошли только у 0,63% пациентов, при этом тампонада сердца произошла у 0,16%, сосудистое повреждение, потребовавшее вмешательства, — у 0,18% и инсульт — у 0,10%. Не было зафиксировано ни одного случая пищеводного свища, стойкого паралича диафрагмального нерва или стеноза легочных вен, а смертность в течение 30 дней была низкой и составила 0,04%. Авторы заключают, что данный подход к аблации по поводу ФП может считаться высоко безопасным.
Turagam, M, Aryana, A, Day, J. et al. Multicenter Study on the Safety of Pulsed Field Ablation in Over 40,000 Patients: MANIFEST-US. JACC. null2025, 0 (0) .
POLY-HF: полипилл для лечения ХСНнФВ
Лечение, улучшающее прогноз у пациентов с ХСН со сниженной ФВ, предполагает четырехкомпонентную медикаментозную терапию, что закономерно порождает проблемы с приверженностью к лечению (в том числе, за счет стоимости каждого из компонентов). Одним из возможных путей преодоления проблем с приверженностью, особенно в регионах с большим количеством пациентов не самого высокого социального статуса, является применение многокомпонентных фиксированных комбинаций – полипилл.
На АНА 2025 доложены результаты небольшого рандомизированного исследования POLY-HF, в котором оценивалось применение трехкомпонентной полипилл для пациентов с ХСНнФВ (метопролола сукцинат, спиронолактон и эмпаглифлозин). В исследование включено 212 взрослых пациентов с СНнФВ из Далласа (22% из них были женщинами, 54% идентифицировали себя как чернокожие, а 33% – как латиноамериканцы). Почти половина (42%) участников сообщили о нехватке продовольствия, а треть (32%) – о нестабильности жилищных условий. Почти 70% участников не имели медицинской страховки или получали медицинскую помощь, спонсируемую округом, и примерно столько же участников сообщили об умеренной или низкой приверженности к лечению.
После включения в исследование участники были случайным образом распределены на группы, получающие полипилл или стандартную терапию, включающую прием рекомендованных препаратов в виде отдельных таблеток. Все участники также принимали сакубитрил-валсартан два раза в день. Через шесть месяцев исследователи отметили улучшение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у всех участников, причём абсолютные значения ФВЛЖ в группе полипилл была на 3% выше, чем в группе стандартной терапии. Участники группы полипилл также реже госпитализировались в связи с СН и обращались в отделение неотложной помощи, а также демонстрировали более высокий уровень качества жизни, чем участники группы стандартной терапии (72 балла против 63 по 100-балльной шкале). Кроме того, анализы крови подтвердили, что у 79% пациентов, принимавших полипил, наблюдались определяемые уровни исследуемых препаратов (метопролола и/или спиронолактона) по сравнению с 54% в группе стандартной терапии, при этом вероятность приёма всех исследуемых препаратов при применении полипилл была более чем в 4 раза выше.
Отдельный анализ касался подробных нюансов формирования приверженности к терапии. Он выявил многоуровневые препятствия к приверженности к лечению, включая опасения по поводу размера таблеток и стоимости. В то же время участники отметили, что снижение лекарственной нагрузки, улучшение психологического фона, связанного с приемом меньшего количества лекарств, энтузиазм и доверие со стороны лиц, осуществляющих уход, стали положительными факторами, способствующими принятию полипилл.
MAPLE-HCM: афикамтен против метопролола при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
У пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ОГКМП) проводилось сравнение афикамтена и метопролола в течение 24 месяцев. Оценивались пять показателей эффективности, связанных с тяжестью заболевания: градиент ВТЛЖ <30 мм рт. ст. в покое и <50 мм рт. ст. при пробе Вальсальвы; улучшение ≥1 класса по NYHA и/или улучшение ≥10 баллов по клиническому итоговому баллу по опроснику по кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ-CSS); снижение NT-proBNP ≥50%; увеличение пикового потребления кислорода ≥1,0 мл/кг/мин; снижение индекса объема левого предсердия ≥10%. Авторы выделили четыре категории клинического ответа по количеству достигнутых результатов: отсутствие ответа (0), ограниченный (1-2), положительный (3-4) или полный (5). В исследование было включено 175 пациентов (средний возраст 58 лет, 42% женщин). Было показано, что лечение афикамтеном было связано с более выраженным улучшением всех оцениваемых критериев. Пациенты в группе лечения афикамтеном также демонстрировали большую вероятность попадания в категорию положительного или полного ответа по сравнению с пациентами в группе метопролола (78% против 3%; p < 0,001). Также были доложены результаты дополнительного исследования, фокусировавшегося на состоянии здоровья участников исследования MAPLE-HCM, сообщаемом самими пациентами. Соавторы исследовали улучшения по общему итоговому баллу KCCQ (OSS) и итоговому баллу по Сиэтлскому опроснику по стенокардии (SAQ-SS) среди 175 проанализированных пациентов. Они использовали следующие категории для сравнения изменений этих баллов у участников: ≤–5 (ухудшение), >–5 до <+5 (без изменений); от +5 до <+10 (небольшое улучшение); +10 до <+15 (умеренное улучшение; +15 до <+20 (значительное улучшение); и ≥+20 баллов (очень значительное улучшение). Авторы наблюдали более выраженное улучшение по шкале KCCQ-OSS в группе лечения афикамтеном через 24 недели (скорректированная разница между группами: +7,8 балла; 95% ДИ 3,3–12,3; p < 0,001), главным образом за счет большего числа пациентов в группе афикамтена (38,6%), у которых наблюдалось очень выраженное улучшение, по сравнению с пациентами в группе метопролола (18,6%). Также в группе афикамтена было меньше пациентов с худшим состоянием здоровья (6,8%) по сравнению с пациентами в группе метопролола (18,4%). Хотя улучшения при применении афикамтена по сравнению с метопрололом также наблюдались по шкале SAQ-SS, эти результаты не были статистически значимыми (+4,6 [95% ДИ –0,3–9,5] балла; p=0,063).
ANSWER-HF: сакубитрил-валсартан против эналаприла у пациентов с болезнью Чагаса и ХСНнФВ.
В исследовании в соотношении 1:1 были рандомизированы 190 бразильских пациентов (средний возраст 61 год; 40% женщин; 69% чернокожих или смешанной расы; исходная средняя ФВ ЛЖ 30,1%) с кардиомиопатией Чагаса (Шагаса) и ХСНнФВ в группы терапии сакубитрилом-валсартаном или эналаприлом. Через шесть месяцев среднее увеличение ФВ ЛЖ в группе сакубитрила- валсартана составило 2,1% по сравнению с 1,2% в группе эналаприла (p = 0,36). Комбинация сакубитрила и валсартана привела к более выраженному снижению уровня NT-proBNP (среднегеометрическое отношение 0,68; p < 0,001). Оба метода лечения хорошо переносились пациентами.
Напомним, что болезнь Чагаса или т.н. американский трипаносомоз – хронически протекающее паразитарное заболевание, через несколько лет от заражения у пациента развивается симптомное поражение сердца, манифестирующее нарушениями проведения, желудочковыми нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. Такие пациенты, как правило, не включаются в «классические» рандомизированные исследования.
Madrini Junior, V, Ramos Souza, P, Fernandes, F. et al. Sacubitril-Valsartan Versus Enalapril in Heart Failure Due to Chagas Disease: Primary Results of ANSWER-HF Randomized Trial. JACC. null2025, 0 (0) .
Мелатонин в лечении инсомнии и риск ХСН
Согласно результатам крупного многонационального когортного исследования, представленного на конференции AHA 2025, длительное применение мелатонина при бессоннице ассоциировалось с повышенным риском сердечной недостаточности (СН), увеличением числа госпитализаций по поводу СН и удвоением смертности от всех причин в течение пяти лет. Эти результаты подчеркивают необходимость уточнения профиля безопасности мелатонина для сердечно-сосудистой системы в качестве длительной терапии.
Авторы использовали данные глобальной исследовательской сети TriNetX для оценки применения мелатонина у 130 828 взрослых с диагнозом бессонница. Из числа участников (средний возраст 56 лет; 61% женщин) 65 414 человек принимали мелатонин хотя бы один раз и сообщили, что принимали его не менее одного года. Следует отметить, что пациенты с предшествующей СН или использующие другие рецептурные снотворные препараты были исключены из исследования.
Используя метод сопоставления показателей склонности, исследователи сопоставили пациентов, принимающих мелатонин, с 65 414 пациентами контрольной группы, основываясь на демографических данных, 15 сопутствующих заболеваниях, сопутствующем приеме кардиометаболических препаратов, лабораторных показателях, жизненно важных показателях и использовании медицинской помощи (все стандартизированные средние различия после сопоставления <0,02). Отношения риска были получены из стратифицированных моделей Кокса, а исходы оценивались через пять лет. Первичной конечной точкой была частота возникновения сердечной недостаточности, а вторичными конечными точками – госпитализация по поводу СН и смертность от всех причин.
В течение 5 лет наблюдения сердечная недостаточность была зафиксирована у 3021 (5%) участника в группе мелатонина по сравнению с 1797 (3%) участниками в контрольной группе, что соответствует отношению риска 1,89 и абсолютной разнице рисков 1,9% (p < 0,001). Кроме того, госпитализация в связи с СН произошла у 12 411 (19%) пациентов, принимавших мелатонин, по сравнению с 4309 (7%) в контрольной группе. Также у пациентов, принимавших мелатонин, была выше общая смертность (5118 [8%] против 2820 [4%]; ОР 2,09). Безусловно, наблюдательное исследование не вполне позволяет говорить о наличии истинных причинно-следственных связей, полученные результаты требуют дальнейшего уточнения. Тем не менее, абсолютно «расслабленное» отношение к мелатонину как естественному, а потому безопасному средству для улучшения сна, возможно, требует пересмотра.
DAMSUN-HF: электронный стетоскоп с ИИ алгоритмом для диагностики ХСН
В исследовании DAMSUN-HF с успехом применялись электронные стетоскопы, интегрированные с платформой Sensora AI (Eko Health), и записывающие фонокардиографические данные в течение 30 секунд в стандартных точках аускультации сердца. В течение нескольких секунд на прилагающемся планшете появляются данные о наличии/отсутствии ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Алгоритм ИИ обучен на более чем 40000 фонокардиограмм (ФКГ) с использованием эхокардиографии в качестве эталонного стандарта. Чувствительность алгоритма составила 96,9%, отрицательная прогностическая ценность - 95,1%.
В исследовании приняли участие 115 взрослых (средний возраст 62 года; 53% женщин), проживающих в Гане, у которых наблюдались признаки и симптомы СН, включая одышку, отёки и функциональные ограниченияНа исходном этапе у большинства пациентов наблюдались симптомы III или IV класса по NYHA (44% и 28% соответственно). Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) показала, что у 59% пациентов фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) была ниже 40%. Помимо высокой чувствительности и отрицательной прогностической ценности, наблюдавшихся при использовании стетоскопов для выявления низкой ФВ, специфичность составила 75,6%, а положительная прогностическая ценность – 84,9%. Площадь под ROC-кривой для алгоритма в целом составила 0,88, с несколько лучшими результатами у женщин по сравнению с мужчинами и у пациентов молодого возраста по сравнению с пациентами старшего возраста.
Okoh AK, Appiah LT, Wiafe YA, et al. AI-enabled digital auscultation for detecting heart failure with reduced ejection fraction in sub-Saharan Africa: the DAMSUN-HF study. Circulation. 2025;Epub ahead of print.
Предсказание риска ХСН с учетом анализа ЭКГ алгоритмом ИИ
В данном исследовании было показано, что в сочетании c калькулятором PREVENT-HF, анализ ЭКГ с помощью алгоритма на основе ИИ улучшает предсказание краткосрочного риска сердечной недостаточности. Среди 14 126 участников частота положительных результатов скрининга составила 2,9% для выявления систолической дисфункции по ЭКГ, 11,1% для выявления диастолической дисфункции по ЭКГ и 11,9% для комбинированного скрининга этих двух показателей, 25,1% для показателя PREVENT-HF ≥10% и 5,8% для показателя PREVENT-HF ≥20%. У участников с положительным результатом скрининга по ЭКГ риск развития СН был в 10–20 раз выше, чем у тех, у кого результат был отрицательным. Через один, три, пять и 10 лет добавление данных анализа ЭКГ ИИ к результатам PREVENT-HF приводило к чистому улучшению реклассификации риска на 0,086–0,125 при оценке PREVENT-HF ≥10% и на 0,327–0,403 при оценке PREVENT-HF ≥20%. Авторы исследования предположили, что созданные ими ИИ модели могут выявлять субклинические структурные заболевания сердца.
Desai, A, Pandey, A, Suratekar, R. et al. Predicting Heart Failure From 12-Lead ECGs Using AI: A HeartShare/AMP-HF Pooled Cohort Analysis. JACC. null2025, 0 (0) .
Текст: Шахматова О.О.