В последние годы всё больше внимания уделяется связи фибрилляции предсердий (ФП) с когнитивными расстройствами: эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что наличие ФП увеличивает риск развития деменции независимо от перенесенных инсультов. Предполагаемые патофизиологические механизмы включают хроническую церебральную гипоперфузию, микровоспаление, дисфункцию эндотелия и субклинические микроэмболии, которые в совокупности могут способствовать прогрессированию нейродегенеративных изменений. Антикоагулянтная терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических событий, теоретически может замедлять когнитивное снижение, и эта гипотеза получила подтверждение в ряде крупных обсервационных исследований. В частности, применение ПОАК ассоциируется с более низким риском вновь выявленной деменции по сравнению с отсутствием антикоагуляции или с терапией варфарином, что, вероятно, обусловлено не только лучшим профилем безопасности в отношении внутричерепных кровоизлияний, но и возможными плейотропными эффектами.
Практически все имеющиеся данные получены в общей популяции пациентов с ФП без учёта исходного когнитивного статуса. Остаётся неясным, распространяются ли эти благоприятные эффекты на пациентов с уже верифицированной болезнью Альцгеймера (БА). Данная клиническая группа особенно уязвима в силу высокого риска падений, полиморбидности, полипрагмазии и сниженной приверженности лечению, что делает выбор антикоагулянта нетривиальной задачей. В связи с этим оценка сравнительной эффективности и безопасности различных режимов антикоагуляции у пациентов с ФП и БА представляет собой актуальную проблему персонализированной кардионеврологии. В журнале European Heart опубликованы результаты исследования, направленного на изучение ассоциации между приёмом антикоагулянтов и темпами когнитивного снижения у пациентов с болезнью Альцгеймера. Также оценивался риск основных неблагоприятных исходов (смертность, ишемический инсульт/системная эмболия, большие кровотечения, переломы).
На основе Шведского реестра когнитивных расстройств и деменций были идентифицированы лица с впервые диагностированной БА в период с мая 2007 г. по декабрь 2020 г. и сопутствующей ФП. Было включено 7308 включенных пациентов (3341 не получали антикоагулянты, 2277 получали варфарин и 1690 получали ПОАК). У пациентов, принимавших ПОАК, наблюдалось значимо более медленное снижение когнитивных функций по сравнению с лицами, не получавшими антикоагулянты (разница в баллах MMSE β = 0,23 балла/год; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,11–0,36), а также по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин (β = 0,21 балла/год; 95% ДИ 0,10– 0,33). По сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии, применение ПОАК ассоциировалось со значимо более низкой частотой смерти (отношение рисков [ОР] 0,81; 95% ДИ 0,72–0,91), ишемического инсульта/системной эмболии (ОР 0,66; 95% ДИ 0,53– 0,82) и переломов (ОР 0,79; 95% ДИ 0,64–0,97) без повышения частоты больших кровотечений (ОР 1,05; 95% ДИ 0,84–1,32); применение варфарина ассоциировалось со значимо более низкой частотой смерти (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80–0,97) и ишемического инсульта/системной эмболии (ОР 0,85; 95% ДИ 0,72–1,00), однако сопровождалось более высокой частотой больших кровотечений (ОР 1,31; 95% ДИ 1,09–1,56). По сравнению с варфарином, применение ПОАК ассоциировалось с более низкой частотой ишемического инсульта/системной эмболии (ОР 0,78; 95% ДИ 0,62–0,98) и больших кровотечений (ОР 0,80; 95% ДИ 0,64–1,01), а также с незначимым снижением смертности и частоты переломов.
Т.о., у пациентов с ФП и БА применение ПОАК ассоциировалось с умеренным замедленнием снижения когнитивных функций, а также с более благоприятными профилями эффективности и безопасности по сравнению с варфарином или отсутствием антикоагулянтной терапии. Даже если у пациента уже манифестировала болезнь Альцгеймера, коррекция сердечно-сосудистого риска приносит дополнительные преимущества, в том числе с точки зрения когнитивной функции.
По материалам:
Nanbo Zhu, Hong Xu, Sara Garcia-Ptacek, Sumonto Mitra, Maria Eriksdotter, Oral anticoagulants, cognition, and clinical outcomes in atrial fibrillation and Alzheimer’s disease: a Swedish nationwide study, European Heart Journal, 2026;, ehag584, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag584
Текст: Шахматова О.О.