Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 23 октября 2025 года

23 октября 2025 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: Рецидивирующий тромбоз механического протеза митрального клапана с развитием тяжелого стеноза левого АВ-отверстия и острой левожелудочковой недостаточности во время беременности. Был представлен клинический случай пациентки 32 лет.

Диагнозы: клинический заключительный

Основное заболевание: T82.8 Ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца: тяжелая недостаточность митрального клапана. Пластика митрального клапана опорным кольцом по поводу ревматического порока сердца (2014 г.) Протезирование митрального клапана механическим искусственным клапаном МЕДИНЖ-СТ с сохранением подклапанных структур (2018 г.)

Осложнения основного заболевания: Острая дисфункция протеза митрального клапана вследствие тромбоза с развитием тяжелого стеноза левого АВ-отверстия (27.02.2025 г., 8 4.2025 г.) Острая декомпенсация сердечной недостаточности, альвеолярный отек легких (27.02.2025 г., 08.04.2025 г.) Тромболитическая терапия алтеплазой в медленном низкодозовом режиме (28.02.2025г., 09.04.2025 г.) Тромбоэмболия в бассейн левой бедренной артерии. (01.03.2025 г.) Острая ишемия левой нижней конечности слева 2а класса (01.03.2025 г.) Реканализированный тромбоз левой общей бедренной артерии. Флотирующий тромбоз выносящего тракта левого желудочка, разрешившийся (11.04.2025 г.) 2) Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ, II стадии.

Сопутствующие заболевания: 1) Маточная беременность 15 недель, умеренная рвота беременных. 2) Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Лечащий врач - Галаева Лолита Мовлат-Гириевна, отдел неотложной кардиологии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.

Докладчики:

1. Галаева Лолита Мовлат-Гириевна, отдел неотложной кардиологии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
2. Смирнов Станислав Максимович, отдел ультразвуковой диагностики НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
3. Баутин Андрей Евгеньевич, профессор научно-исследовательской лаборатории анестезиологии и реаниматологии НМИЦ им. В.А. Алмазова

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, ординаторов и аспирантов.

Презентация

Вопросы для обсуждения:

1) В соответствии с приказом МЗ РФ № 736 гинекологическая служба настоятельно рекомендовала пациентке прервать беременность. Насколько была корректна выбранная нами нейтральная позиция в этом вопросе?

2) Учитывая высокий риск тромбоза клапана, стоило ли пренебречь тератогенным эффектом варфарина и продолжить его прием в первом триместре беременности?

3) Какая антикоагулянтная стратегия будет оправдана при возможной повторной беременности, учитывая предыдущий опыт развития тромбозов, в т. ч. и на фоне оптимальной антикоагулянтной терапии? 

В дискуссии приняли участие:

Бойцов Сергей Анатольевич, академик РАН, д.м.н., проф., Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России,

Баутин Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, научно-исследовательской лаборатории анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург, докладчик,

Галаева Лолита Мовлат-Гириевна, отдел неотложной кардиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, докладчик,

Дулаев Лаврентий Олегович, Врач-кардиолог Палаты реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России,

Иртюга Ольга Борисовна, д.м.н., доцент, профессор кафедры кардиологии факультета послевузовского и дополнительного образования, зам директора по клинической работе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург,

Ли Ольга Алексеевна, к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе, врач — акушер-гинеколог высшей категории ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург,

Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России,

Пожидаева Анна Михайловна, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для взрослых Перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург, докладчик.

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. С.А. Бойцов: Коллеги, давайте обсудим выносимые на обсуждение вопросы, может быть есть еще какие-то вопросы, которые вы хотели бы озвучить?

А.Е. Баутин (д.м.н., проф.): Вопросы для дискуссии действительно острые, и их обсуждение потребует времени. Ольга Алексеевна просит слово по первому вопросу – взгляд врача –акушера-гинеколога на работу специализированного кардиологического стационара.

О.А. Ли (к.м.н.): Уважаемые коллеги, гинекологическая служба руководствуется Приказом № 736, где тромботические осложнения при протезированном клапане являются медицинским показанием для прерывания беременности. Юридически мы можем пролонгировать беременность только при получении информированного добровольного отказа от пациентки. Однако в данном случае тактика кардиоцентра была оправдана: оцененные риски прерывания беременности превышали риски ее сохранения. В таких ситуациях мы проводим консилиум с участием акушеров-гинекологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов. Пролонгирование беременности обосновываем формулировкой: «риски прерывания беременности в настоящий момент превышают риски ее пролонгирования». Однако вопрос требует повторного рассмотрения после стабилизации состояния пациентки.

С клинической точки зрения, выжидательная тактика была оправдана. Но, юридически, необходимо оформление информированного отказа от прерывания беременности. Акушерство-гинекология – специальность с высоким риском судебных исков, и поэтому мы должны быть юридически защищены.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Ольга Алексеевна. Коллеги, обращаю внимание, что в докладе указано о нашей консультации с Кулаковским центром. Их позиция была четкой и соответствовала Приказу № 736.

Несмотря на принятие иного решения, их консультация обеспечивала нам определенную уверенность. Однако сохранялись опасения относительно тромболитической терапии и возможных осложнений. Осложнение реализовалось в виде значительной эмболии сосудов нижней конечности.

Пациентке и нам повезло, поскольку при миграции тромба в другие сосудистые бассейны последствия могли быть катастрофическими.

Мы стремились соблюсти правовые нормы, но прежде всего следовали требованиям нормативных документов. При этом нельзя было игнорировать позицию пациентки: ее твердая уверенность в сочетании с поддержкой супруга оказали решающее влияние на принятие решения. Прошу. Профессор Панченко Елизавета Павловна.

Е.П. Панченко (д.м.н., проф.): Сергей Анатольевич, у пациентки развился повторный тромбоз, причем весьма значительный. Вопрос в следующем: какова должна быть тактика ведения такой пациентки? Правильно ли было не назначать антагонист витамина К? Согласно канонам, этой больной было показано назначение антагониста витамина К. В первый раз ей были назначены низкомолекулярные гепарины и ацетилсалициловая кислота.

Конечно, победителей не судят. Однако известно, что у нее было 15 недель беременности, и самый опасный период тератогенного эффекта (с 6 по 9 неделю) был пройден. Скажите, можно ли было назначить антагонист витамина К после первого случая? Известно, что в дальнейшем на фоне приема антагонистов витамина К тромбозов не наблюдалось.

Я хотела бы услышать мнение акушеров.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Ольга Алексеевна, вопрос, насколько я понял, адресован вам. Правильно ли было назначение низкомолекулярных гепаринов?

О.А. Ли (к.м.н.): Да, я обратила внимание на этот слайд. Пациентке был рекомендован переход на варфарин в 11 недель, а тромбоз произошел в 14-15, то есть спустя 3,5 недели. Если бы перевод на варфарин состоялся в 11 недель, возможно, этого тромбоза удалось бы избежать. Однако причины, по которым этого не произошло, нам неизвестны.

Е.П. Панченко (д.м.н., проф.): Почему она не перешла на прием варфарина в период, когда это было уже относительно безопасно для плода?

Л.М.Гириевна Галаева (докладчик): Да, у нас есть ответ на этот вопрос. Мы рекомендовали переход, так как пациентка должна была сразу после выписки из нашего центра госпитализироваться в Центр Алмазова, где и планировался переход на варфарин в стационарных условиях. Однако по техническим и семейным обстоятельствам она откладывала поездку в Санкт-Петербург, и в какой-то момент время для безопасного перевода было упущено.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): То есть предполагалось, что переход на варфарин должен был состояться в центре Алмазова? Насколько затянулась поездка?

Л.М.Гириевна Галаева (докладчик): Задержка составила около трех с половиной недель. С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Это, по сути, и объясняет причину развития второго тромбоза — во всяком случае, является ключевым фактором. Елизавета Павловна, вы удовлетворены этим ответом?

Е.П. Панченко (д.м.н., проф.): Мне, честно говоря, не совсем понятно, почему эту больную сразу не перевели на антагонист витамина К сразу после первого эпизода...

О.Б. Иртюга (д.м.н., доцент): Коллеги, добрый день. Благодарю за прекрасное представление клинического случая. Очень показательно, просто восхитительная работа. Пациентка действительно очень тяжелая. К сожалению, мы таких пациенток регулярно видим. Причина первого тромбоза у нее вполне объяснима – недостаточной терапевтической дозировкой низкомолекулярного гепарина. Как верно отметил докладчик, у нее не контролировалась анти-Ха активность. К сожалению, мы не можем назначать варфарин в дозе более 5 мг до 12 недель беременности в связи с тератогенным риском. Поэтому тактика ведения до 11 недели на низкомолекулярном гепарине была оправдана, несмотря на тромбоз.

Решение о тромболитической терапии также было вполне обоснованно, согласно клиническим рекомендациям. Действительно, существует такая тактика: если хирургическое лечение недоступно и пациентка нестабильна, можно рассмотреть тромболитическую терапию. В нашей практике при стабильном состоянии пациентки мы сначала выбираем выжидательную тактику. Мы стремимся достичь целевых показателей антикоагулянтной активности или переводим на варфарин, в зависимости от исходной терапии. Если на фоне этой терапии состояние стабилизируется, иногда удается избежать операции. Однако в ряде случаев мы также прибегаем к хирургическому лечению для пролонгирования беременности, хотя исход операций с искусственным кровообращением во время беременности, как правило, неблагоприятный. Коллеги могут меня поправить, но, насколько я помню, лишь одна операция с 3 по 12 неделю закончилась пролонгированием беременности без выкидыша.

На более поздних сроках, что рекомендуется и нашими, и американскими коллегами, искусственное кровообращение максимально применяется в 20-28 недель. Там, конечно, выживаемость, на мой взгляд, просто великолепная – около 3%. В первом же триместре все значительно сложнее.

И, забегая вперед к третьему вопросу, отмечу: необходимо провести беседу с этой пациенткой. Как вы видели, у нее был не только повторный тромбоз, но и неврологические осложнения в послеродовом периоде. Это явно указывает на существующие проблемы с коагуляционным статусом. Следовательно, у нее абсолютные противопоказания к планированию следующей беременности согласно всем нашим приказам. И я очень надеюсь, что, как бы грубо это ни звучало, следующая беременность у этой пациентки планироваться не будет в связи с абсолютными противопоказаниями. Понимаю, коллеги улыбаются, но это действительно факт.

Возвращаясь к вопросу Елизаветы Павловны: дозу варфарина более 5 мг мы не имели права назначать из-за тератогенных эффектов, особенно учитывая отказ пациентки от прерывания беременности. Можно было, конечно, оформить информированное согласие и назначить 7,5 мг, предупредив о риске тератогенных эффектов. Честно говоря, у нас были случаи тератогенных эффектов и на дозе 5 мг. Поэтому мы стараемся всех пациенток, требующих дозу варфарина более 2,5 мг, переводить на низкомолекулярный гепарин. Сейчас мы даже проводим насыщающую дозу низкомолекулярного гепарина амбулаторно, так как это не представляет сложности и не требует госпитализации. Пациентка у нас амбулаторно достигает целевых значений МНО.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю вас, Ольга Борисовна. Коллеги, давайте ещё раз вернёмся к вопросам для обсуждения. Каждый из них заслуживает отдельного клинического разбора, но я предлагаю в рамках нашей дискуссии кратко обозначить позиции.

Возвращаясь к первому вопросу: насколько корректной была избранная нами так называемая нейтральная позиция в отношении прерывания беременности? Под этой «нейтральной позицией» подразумевается, что мы приняли решение пациентки, которая категорически отказалась от прерывания беременности, несмотря на все наши рекомендации. Подчеркну, что позиция Кулаковского центра была совершенно однозначной и основана не только на требованиях нормативных документов, но и на их клиническом опыте.

Есть ли у кого-то комментарии по этой теме, или мне предоставить заключительную оценку?  Хорошо, двигаемся дальше. Следующий вопрос выходит за сугубо медицинские рамки. Все обсуждаемые вопросы, как верно отметила в начале Лолита Мовлат-Гириевна, содержат не только медицинскую, но и правовую, а также морально-этическую составляющую.

Вопрос о высоком риске тромбоза клапана: стоило ли нам пренебречь тератогенным эффектом варфарина и продолжить его приём в первом триместре беременности? Елизавета Павловна уже обозначила эту проблему, и мы услышали мнение коллег из Алмазовского центра. Кто-либо из присутствующих хотел бы высказаться по этому поводу?

Л.О. Дулаев: Мы с Лолитой Мовлат-Гириевной совместно вели эту пациентку. Хотел бы напомнить, что мы предлагали пациентке переход на варфарин, однако она, осознавая риски, категорически от этого отказалась. Это стало дополнительным аргументом в пользу продолжения терапии эноксапарином с тщательным контролем анти-Ха активности. Причём мы в ручном режиме в нескольких лабораториях подтверждали корректность уровня анти-Ха активности и, следуя рекомендациям, в частности, Андрея Леонидовича Комарова, стремились к достижению более высокого терапевтического диапазона.

Л.М.Гириевна Галаева (докладчик): Отмечу, что в последних рекомендациях этого года схема антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана претерпела изменения. Приём варфарина в первом триместре может быть рассмотрен с учётом мнения пациентки и мультидисциплинарной команды, с оговоркой, что тератогенный эффект дозозависим. То есть жёсткого указания на дозу 5 мг в текущих рекомендациях уже нет.

Учитывая более лояльный современный подход к назначению варфарина в первом триместре, хотелось бы обсудить: могли ли мы в данном случае его применить, принимая во внимание очень высокий риск повторного тромбоза, или же следовало придерживаться стратегии с низкомолекулярным гепарином?

О.А. Ли (к.м.н.): Что касается третьего вопроса. Мы регулярно наблюдаем таких женщин, часто они поступают к нам уже на большом сроке, ведясь в регионах. Ежегодно у нас рождается 1-2 ребёнка с варфариновой фетопатией. Мы знаем о дозозависимом эффекте, но, к сожалению, не можем гарантировать отсутствие осложнений даже при малых дозах варфарина в первом триместре. Получается, женщина с серьёзным заболеванием, осознанно идущая на беременность и подвергающая свою жизнь высокому сердечно-сосудистому риску, может в результате получить больного ребёнка с пожизненными проблемами. Неужели мы действительно считаем оправданным такой риск?

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Ольга Алексеевна, вы помогли мне сформулировать ответ на вопрос Елизаветы Павловны о причинах отказа от варфарина. Мы, не имея достаточного опыта и располагая ограниченными данными литературы, приняли решение о терапии низкомолекулярными гепаринами.

Теперь вопрос к коллегам из Алмазовского центра: если бы эта пациентка изначально поступила к вам, какое решение вы бы приняли с учётом её позиции? Вопрос отчасти провокационный, но клинические разборы допускают такую постановку.

А.Е. Баутин (д.м.н., проф.): С учётом нашего опыта, мы не рискнули бы применять фибриноген у беременных в данной ситуации. Учитывая, что это первая беременность, использование такого подхода было бы неоправданно. Ваш случай демонстрирует, что выбранная тактика может быть реализована.

В плане антикоагулянтной терапии мы, безусловно, отдали бы предпочтение варфарину после первого тромбоза, максимально быстро переведя пациентку на него по достижении допустимых сроков. Однако кардиохирургическое вмешательство с протезированием клапана также рассматривалось бы как вероятная тактика.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Коллеги, мне кажется, мы достаточно детально разобрали эту сложную ситуацию. Мы завершаем разбор случая, который, несмотря на все осложнения, в конечном счёте завершился благоприятно. При наличии большого количества организационных сложностей, необходимости учёта правовых и, безусловно, морально-этических аспектов, должен отметить: ключевым фактором, определившим наш выбор, помимо клинического подхода, стала именно морально-этическая составляющая. Мы стремились максимально соответствовать требованиям нормативных документов, что и было сделано — информированное согласие на отказ от прерывания беременности было получено. Возможно, это позволило нам решиться на тромболитическую терапию. Помню, это было крайне сложное решение, особенно в условиях выходных дней. Учитывая отсутствие подобного опыта в нашем центре, когда я узнал об эмболии сосуда нижней конечности, это стало тяжёлым ударом. Позже, конечно, пришла мысль: слава Богу, что тромб мигрировал в ногу, а не в другие бассейны. Момент был крайне острый, исход непредсказуем.

В конечном счёте, победа достигнута общими усилиями. Это результат работы не только коллег из нашего центра — отделения неотложной кардиологии, специалистов ультразвуковой диагностики, экспертов по антикоагулянтной терапии, — но и Алмазовского центра, и центра Кулакова, которые постоянно были на связи. В одиночку мы бы не справились.

Огромная благодарность всем участникам. Это клиническая история, которая, слава Богу, завершилась благополучно. Надеемся, что ребёнок будет развиваться нормально — пока тревожных сигналов не поступало.

Большое спасибо Андрею Евгеньевичу, Ольге Алексеевне, Ольге Борисовне, Анне Михайловне. Клинический разбор считаю завершённым.

А.Е. Баутин (д.м.н., проф.): Разрешите реплику?

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Да, Андрей Евгеньевич, конечно.

А.Е. Баутин (д.м.н., проф.): Вы упомянули об осложнениях во время ведения пациентки в нашем центре. Хочу обратить внимание, что при детальном описании дородовой антикоагулянтной терапии послеродовый период в современных рекомендациях освещён недостаточно.

Ключевой момент: антикоагулянтная терапия эффективна только в терапевтическом диапазоне — будь то АЧТВ для нефракционированного гепарина или анти-Ха активность для низкомолекулярных гепаринов. Однако в послеоперационном периоде это неизбежно повышает риск кровотечений.

На примере нашего центра: при использовании низкомолекулярного гепарина в послеоперационном периоде с поддержанием анти-Ха активности на уровне 1,0 МЕ/мл совокупный риск кровотечений, включая требующие реоперации, достигал 74%. После перехода на нефракционированный гепарин с контролем АЧТВ этот показатель значимо снизился до 25%. Проблема сохраняется, и именно для её решения мы разработали внутренний протокол, основанный на принципах периоперационной медицины и гемостазиологии.

И второй момент. Нейтральная позиция при решении вопроса о сохранении беременности — это единственно верный подход, который мы полностью поддерживаем. Так мы и работаем.

А.Е. Баутин (д.м.н., проф.): Последнее слово всегда остаётся за женщиной. Независимо от мнения других специалистов, наша задача — создать условия для реализации её решения. Однако возможность такого выбора была бы исключена, если бы мы не занимали эту нейтральную позицию.

Таким образом, мы расширяем возможности оказания помощи женщинам с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, позволяя им реализовать свою репродуктивную функцию. Это и есть миссия федеральных центров — делать всё возможное, чтобы всё больше женщин могли осуществить главное желание своей жизни. Именно поэтому мы поддерживаем нейтральную позицию, как вы правильно обозначили.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Большое спасибо, Андрей Евгеньевич. Благодарю всех.