Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 20 января 2026 года

20 января 2026 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: Редкий случай сочетания катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии и аритмогенной кардиопатии правого желудочка, ассоциированных мутацией гена RyR2.

Рассматривался клинический случай пациентки 42 лет.

Диагноз:

Основное заболевание: I47.2 Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Аритмогенная кардиопатия правого желудочка. Синкопальные и пресинкопальные состояния. Имплантация двухкамерного кардиовертера- дефибриллятора Medtronic GEN III DR SN от 07.2003г. Дислокация предсердного электрода, коррекция положения предсердного электрода от 12.2003г. Операции по замене двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора в связи с истощением источника питания от 2007 г., 2010 г., 2016 г. Имплантация однокамерного кардиовертера-дефибриллятора Intica Neo 5 VR-T Biotrnic и желудочкового шокового электрода справа от 2021 г. Повторные срабатывания кардиовертера- дефибриллятора от 12.02.2025, 14.04.2025, 17.04.2025 гг.

Сочетанное заболевание: Саркоидоз хронического течения с поражением легких, внутригрудных лимфатических узлов, внутрибрюшных лимфатических узлов, суставов (атралгии), печени (синдром холестаза, вне обострения), почек (ХБП 2 стадии, СКФ по формуле CKD-EPI: 81 мл/мин/1,73кв.м), слизистой придаточных пазух носа (полисинусит), умеренной активности.

Сопутствующие заболевания:

1. Гиперхолестеринемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (стеноз 20% левой внутренней сонной артерии). 2 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. 3 Синдром поликистозных яичников. 4 Алиментарное ожирение 1 степени. 5 Тревожное расстройство соматогенной природы.

Докладчик - Муртузалиева Мадина Магомедалиевна, аспирант Отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.

Лечащий врач - Певзнер Александр Викторович, руководитель Лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, профессор кафедры кардиологии с курсом интервенционных методов диагностики и лечения Института подготовки кадров высшей квалификации, доктор медицинских наук.

Содокладчики:

1. Галаева Марета Алихановна, врач ультразвуковой диагностики, Отдел ультразвуковых методов исследования НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова.
2. Гаман Светлана Анатольевна, старший научный сотрудник Отдела томографии НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, кандидат медицинских наук.
3. Заклязьминская Елена Валерьевна, ведущий научный сотрудник, заведующий лабораторией медицинской генетики РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского, доктор медицинских наук.

Вопросы для обсуждения:

• Какова роль сочетания двух заболеваний, обусловленных мутацией гена RyR2, в формировании тяжести клинических проявлений желудочковых тахиаритмий?
• Какова потенциальная роль саркоидоза в формировании фенотипа аритмогенной кардиопатии правого желудочка и тяжести течения желудочковых аритмий?
• Насколько оправдано применение противосудорожного препарата Карбамазепина в рамках лечения желудочковых аритмий у пациентки Г., 42-х лет?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, ординаторов и аспирантов.

Презентация

В дискуссии приняли участие:

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.),

генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России,

Голицын С.П. (д.м.н., проф.),

Мешков А.Н. (д.м.н.),

Стукалова О.В. (д.м.н.),

Грамович В.В. (к.м.н.),

Шахматова О.О. (к.м.н.),

Муртузалиева М.М. (аспирант).

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Доклад завершен. Большое спасибо, Мадина Магомедалиевна. Коллеги, материал представлен, вопросы обозначены. Есть вопросы к докладчику? Пожалуйста, Алексей Николаевич.

Мешков А.Н. (д.м.н.): Спасибо за доклад. У меня уточняющий вопрос, диагноз катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии на основании чего был поставлен?

Муртузалиева М.М. (аспирант): На основании результатов генетического секвенирования, а также анамнеза пациентки — а именно, регистрации двунаправленной желудочковой аритмии и полиморфной желудочковой тахикардии в момент эпизода потери сознания.

Мешков А.Н. (д.м.н.): Вы использовали генетику для диагноза аритмогенной кардиопатии правого желудочка?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Отвечая на этот вопрос: ранее у пациентки уже фигурировал этот диагноз. До имплантации кардиовертера-дефибриллятора в 2003 году была проведена магнитно-резонансная томография, которая выявила признаки аритмогенной кардиопатии правого желудочка. Нами также были выявлены диагностические критерии этого заболевания, и мы получили подтверждение по результатам генетического секвенирования.

Мешков А.Н. (д.м.н.): Вы добавили мутацию RYR2 к малым критериям диагноза кардиопатии. По первому вопросу о генетической трактовке: я скептически отношусь к использованию этого конкретного гена в качестве диагностического критерия. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия – ген имеет доказательства. По второму заболеванию - современные обзоры исключили его из списка генов, ассоциированных с данным заболеванием. Клиническая картина может соответствовать, анатомические изменения по данным визуализации присутствуют, но они могут быть связаны с другими генетическими вариантами, которые не были идентифицированы. В вашем заключении представлены два варианта неопределенного значения, которые мы не можем учитывать в диагностических критериях. Поэтому, исходя из совокупности данных, вероятнее всего, этот вариант не имеет клинического значения. Определённую ясность могло бы принести обследование родственников на предмет наличия этих или других патогенных вариантов. Хотя нельзя полностью исключить и вариант de novo, учитывая, что у родителей не было типичных клинических проявлений до 50-60 лет. Если бы для РФ был доказан вариант de novo, это повысило бы доказательную базу.

Моя точка зрения: здесь возможно сочетание двух заболеваний, в частности, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии и аритмогенной кардиопатии правого желудочка, либо некий клинический полиморфизм. Другие выявленные генетические варианты могут быть связаны с развитием аритмогенной кардиомиопатии.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Алексей Николаевич. Да, пожалуйста, Ольга Олеговна.

Шахматова О.О. (к.м.н.): С одной стороны, победителей не судят, и эффективность подобранной клинической схемы налицо. Но, с другой стороны, препарат второй линии - Флекаинид - в Российской Федерации в прошлом году уже был зарегистрирован. Не было идеи попробовать лечить пациентку в соответствии с клиническими рекомендациями?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Вопрос назначения флекаинида у данной пациентки рассматривался, но впоследствии мы оставили его как препарат резерва. Ввиду высокой эмоциональной лабильности пациентки, связанной со страхом повторных срабатываний кардиовертера-дефибриллятора, а также на основании клинической практики нашего отдела, демонстрирующей эффективность карбамазепина в отношении лечения желудочковых нарушений ритма, нами было предпринято нестандартное решение в назначении антиаритмической терапии. Эта терапия доказала свою эффективность, на основании чего и был продолжен ее прием. Что касается диагноза "катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия ", он не фигурировал в период стационарного наблюдения, так как результаты генетического секвенирования были получены нами уже после выписки пациентки. Соответственно, на момент госпитализации мы занимались лечением злокачественной желудочковой аритмии, а не ее этиологического фактора.  

Шахматова О.О. (к.м.н.): При возникновении рецидивов вы будете рассматривать назначение флекаинида?

Муртузалиева М.М. (аспирант): При возникновении рецидивов желудочковой аритмии или эпизодов срабатывания кардиовертера-дефибриллятора мы вернёмся к рассмотрению этого вопроса. Однако, на текущий момент, в течение всего периода наблюдения, у пациентки отсутствуют пароксизмы желудочковой тахикардии и, соответственно, отсутствуют потребности в срабатывании кардиовертера-дефибриллятора.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Напомните, пожалуйста, её семейный анамнез. Есть ли у неё семья, муж, дети? Были ли попытки беременности?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Мужа и детей нет. Беременностей и родов у пациентки не было в связи с высоким уровнем страха, обусловленного установленным диагнозом, срабатываниями кардиовертера-дефибриллятора, пароксизмами желудочковой аритмии, — страха, связанного с приёмом препаратов, оперативными вмешательствами и стационарным лечением в целом.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Есть ли у неё профессия?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Да, она получила высшее образование, окончила юридический факультет. Однако, к моменту окончания университета прогрессирование заболевания привело к ограничению как социальной, так и физической активности.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Подробнее, что значит ограничение? Она живёт в семье? Есть ли у неё увлечения? Или она сконцентрирована исключительно на своём заболевании? Если так, были ли попытки работы с психологом или психотерапевтом?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Пациентка испытывает выраженный страх любой активности вне домашней обстановки из-за риска потери сознания, рецидива желудочковой аритмии или срабатывания кардиовертера-дефибриллятора. В связи с этим активность пациентки крайне ограничена.

По второй части вопроса: при поступлении в стационар нами была проведена консультация психолога и были даны рекомендации. Однако, имеются большие вопросы относительно приверженности пациентки этим рекомендациям.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Это была её первая консультация с психологом, или уже имелась какая-то практика? Возможно, были неудачные или, напротив, позитивные попытки?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Это был первый опыт работы с психологом.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо. Пожалуйста, коллеги. Есть вопросы? Пожалуйста, Ольга Владимировна.

Стукалова О.В. (д.м.н.): Учитывая обширность поражения различных органов при саркоидозе, выполнялись ли дополнительные уточняющие методы диагностики сердца, принимая во внимание возможное сочетание аритмогенной кардиопатии правого желудочка и кардиального саркоидоза? Получает ли она специфическое лечение по поводу саркоидоза? Спасибо.

Муртузалиева М.М. (аспирант): В отношении вопроса о течении саркоидоза и его прогрессирования: с момента установления диагноза ей была назначена цитостатическая терапия метотрексатом. На этом фоне был достигнут оптимальный клинический эффект в виде отсутствия прогрессирования заболевания в виде увеличения объема поражения органов гранулемами, а также улучшения общего клинического статуса. Что касается дополнительных, более специфических обследований для диагностики кардиального саркоидоза (например, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия миокарда) — таких попыток не проводилось.

Магнитно-резонансная томография сердца была ограничена ввиду наличия МРТ-несовместимых электродов. Взятие эндомиокардиальной биопсии было сопряжено с высоким риском развития электрического шторма у пациентки, в связи с чем и не выполнялась.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо. Коллеги. Пожалуйста, Владимир Владимирович.

Грамович В.В. (к.м.н.): Первый вопрос: кто поставил диагноз саркоидоза и ведет эту пациентку? Второй вопрос: почему препарат выбора у пациентки метотрексат, а не глюкокортикостероиды?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Отвечая на вопрос в отношении диагностики и лечения. Первое исследование — компьютерная томография органов грудной клетки, было проведено в 2019 году при появлении жалоб. Последующее наблюдение и лечение пациентки осуществлялись в Медицинском центре имени Пирогова, где ей и была назначена терапия.

Отвечая на вопрос о назначении метотрексата, а не глюкокортикостероидов: у пациентки фигурирует диагноз синдрома поликистозных яичников, в связи с чем глюкокортикостероиды не назначались с целью предупреждения изменений уровня половых гормонов. Была предпринята попытка в назначении метотрексата, на фоне которой и был достигнут оптимальный лечебный эффект.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Скажите, пожалуйста, проводилась ли оценка динамики системного саркоидоза?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Сергей Анатольевич, в отношении динамики саркоидоза: динамика положительная. По данным ежегодного обследования, прогрессирования заболевания у пациентки не отмечено.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Аналогичный вопрос в отношении динамики изменений со стороны правого желудочка, в частности жировой инфильтрации.

Муртузалиева М.М. (аспирант): В отношении жировой инфильтрации и структурных изменений: отрицательной динамики по данным эхокардиографии не отмечено. Прогрессия отсутствует.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): То же самое касается объемных и функциональных характеристик камер сердца? Структурных изменений нет?

Муртузалиева М.М. (аспирант): Да, это касается объемных и функциональных показателей- отрицательная динамика не регистрируется.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Коллеги, прошу высказываться. Понимаю, что случай для комментариев не самый простой, поскольку патология сама по себе очень редкая. Здесь нужно быть как минимум аритмологом или хорошо знать аритмологию, чтобы в этой ситуации ориентироваться. Не говоря уже о проблематике саркоидоза, что также существенно усложняет понимание этого случая.

Голицын С.П. (д.м.н., проф.): Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги. Попробую ответить на те вопросы, которые сформулировала Мадина Магомедалиевна, и прокомментировать принятые решения по формулировке диагноза и выбору лечения.

Первый вопрос: какова роль сочетания этих двух заболеваний в формировании тяжести клинических проявлений, в частности желудочковых аритмий? На мой взгляд, роль несомненная и положительная.

Второй вопрос касается генетики. Я не имею права вступать в дискуссию с Алексеем Николаевичем по поводу значимости мутации гена RYR2. Действительно, в публикациях 5-10-летней давности среди мутаций, значимых для формирования синдрома аритмогенной кардиопатии правого желудочка, он занимал одну из первых позиций. Сейчас он сдвинулся куда-то далеко, и сегодня мы услышали, что он, возможно, почти исключён как ген, мутации которого значимы для аритмогенной кардиопатии правого желудочка.

В целом, я не хочу сказать, что это не имеет никакого значения. Это имеет значение для оценки судьбы родственников. Но для оценки прогноза и выбора лечения конкретного пациента это играет малую роль. С этим связан второй вопрос: играет ли саркоидоз свою роль в формировании фенотипа аритмогенной кардиопатии правого желудочка?

Возвращаясь к первому вопросу, позвольте напомнить, что катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия — это наследственное заболевание, для которого мутация гена рианодинового рецептора второго типа (RYR2) является ключевым фактором развития. Это сугубо триггерная форма желудочных аритмий, в основе которой лежит лавинообразное, стремительное высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в ответ на выброс катехоламинов. Именно эта острая перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция приводит к развитию полиморфных желудочковых аритмий.

Как было отмечено в одном из слайдов, это происходит у лиц с абсолютно здоровым сердцем, у молодых пациентов без структурных заболеваний миокарда. Этот выброс кальция настолько значительно меняет электрофизиологию кардиомиоцитов, что может запустить электрический шторм. Но если здесь есть субстрат в виде аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка — неважно, обусловлен ли он мутацией рианодинового рецептора или это фенотип иной природы, — то когда аритмогенный субстрат встречается с триггером в виде выброса кальция, это, с моей точки зрения, имеет значение для формирования тяжести клинических проявлений у этой пациентки.

Отвечая на второй вопрос о саркоидозе: да, бывают приобретенные формы. Среди ряда заболеваний, прежде всего аутоиммунных, таких как волчанка, склеродермия, саркоидоз занимает одну из первых позиций в формировании так называемых фенокопий аритмогенной кардиомиопатии. Но повторю: врачу-кардиологу, который лечит пациента со злокачественными желудочковыми аритмиями, не столь принципиально, в чем природа аритмогенной кардиомиопатии — приобретенная, многофакторная, генетическая или результат наследования. Есть аритмогенный субстрат — пациента надо лечить. И если саркоидоз входит в число факторов, способных формировать фенотип аритмогенной кардиомиопатии, вероятно, он играет какую-то роль.

В продолжение ответа на вопрос, который задавал Сергей Анатольевич: да, назначение метотрексата сыграло положительную роль в динамике легочного статуса пациентки, что подтверждено результатами томографии. Однако, обращаясь к анамнезу, это никак не отразилось на тяжести проявлений желудочковых аритмий. Положительного результата в этом аспекте достигнуто не было. Это позволяет в какой-то степени сомневаться, что саркоидоз в этом случае был значим для прогрессирования или усугубления риска желудочных аритмий.

И третий вопрос — о карбамазепине. У ординаторов моего поколения одним из наставников был Владимир Алексеевич Богословский. Он активно занимался изучением возможностей применения нейротропных и психотропных препаратов для лечения больных с сердечными аритмиями. По результатам его обходов мы назначали фенитоин или карбамазепин и в целом видели вполне устойчивые положительные результаты применения.

Карбамазепин нигде не зарегистрирован как противоаритмическое средство. Но на одном из слайдов Мадина Магомедалиевна провела аналогию с другими противосудорожными препаратами, в частности с фенитоином, который, являясь противоэпилептическим средством, также активно блокирует натриевые каналы как в нейронах, так и в кардиомиоцитах. Влияние же карбамазепина на электрическую активность сердца нигде не доказано. Контролируемых экспериментов не проводилось.

Неврологи описывают развитие тяжелых нарушений проводимости при использовании высоких доз карбамазепина в лечении невралгии тройничного нерва и эпилепсии. При применении доз, кратно превышающих назначенные нашей пациентке, могут развиваться полные атриовентрикулярные блокады. Во вкладыше к карбамазепину указано: «не назначать при предсуществующих нарушениях проводимости сердца». Для меня это означает лишь одно: существует косвенная связь, подтверждающая, что карбамазепин оказывает влияние на процесс деполяризации клеток сердца и действует на натриевые каналы кардиомиоцитов.

В этом плане смелее оказались педиатры. Карбамазепин зарегистрирован в руководствах по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии не только как средство для профилактики судорожных припадков, но и как компонент противоаритмической терапии.

Назначенный off-label карбамазепин впервые за длительный анамнез нашей пациентки обеспечил результат — полгода стабильности, что представляется нам устойчивым эффектом. Нам бы очень не хотелось отказываться от продолжения лечения этим препаратом, учитывая, что пациентка также получает соталол и бета-адреноблокаторы. Спасибо.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Большое спасибо, Сергей Павлович. Кстати, Сергей Павлович, вы планируете представить публикацию по этому случаю? Наверное, стоит рассмотреть этот вопрос.

Голицын С.П. (д.м.н., проф.): Да, мы планируем представить этот клинический случай.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Безусловно, мы сейчас находимся на такой стадии, когда диагностические возможности существенно превышают терапевтические. Это касается не только данной патологии, но и кардиологии в целом. Контролировать течение и лечить осложнения мы научились, но это, как правило, патогенетические подходы. С этиотропным лечением гораздо сложнее.

Здесь мы, возможно, знаем этиологический корень. Наверное, пусть Алексей Николаевич меня простит, но мы не можем просто вычеркнуть ни один из представленных генов из списка предполагаемых причин. Мы знаем два гена, но что с этим знанием делать, к сожалению, не знаем.

Кстати, Алексей Николаевич, может быть, уже есть какие-то разработки, например, блокирование работы генов? Не подскажете?

Мешков А.Н. (д.м.н.): Уважаемый Сергей Анатольевич, большое спасибо за сложный вопрос. Работы по блокированию определенных генов действительно ведутся, и есть хорошие результаты. Однако в случае генов ионных каналов это наиболее сложно, поскольку их нельзя полностью заблокировать — нужно нормализовать их работу. Здесь, возможно, поможет технология редактирования генома, которая может заменить конкретную мутацию и восстановить нормальную функцию. Но, вероятно, она должна применяться на стадии эмбриогенеза. Я полностью согласен с тем, что сказал Сергей Павлович. То есть, конечно, заболевание аритмогенной дисплазии правого желудочка явно влияет и может быть ведущей причиной. Но у меня именно сомнение, что именно мутация RYR2 вызывает эту дисплазию. Возможно, к клинике добавился саркоидоз. Возможны и другие генетические причины. Я только к этому вопросу и обращался.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Алексей Николаевич. Хочу сказать, что, несмотря на отсутствие реального этиотропного лечения для контроля имеющихся у пациентки заболеваний, она живёт с тяжёлыми проявлениями, начавшимися ещё в детстве, уже достаточно давно. Другое дело — качество её жизни. Это отдельный вопрос, которым мы, возможно, должны заняться, так как именно мы, кардиологи, — та категория врачей, которая к ней ближе всего. Мы можем помочь договориться о работе с психологами или психотерапевтами.

Она не имеет семьи, живёт, скорее всего, исключительно в своём мире, не имеет реальной работы, хотя и имеет образование. Не исключаю, что ей уютно в этом мире. Но слово «страх» для неё, наверное, очень актуально. И это страх смерти. Поэтому давайте посмотрим на ситуацию и с этой стороны.

Здесь необходимо очень аккуратное общение. Каждое слово должно быть продумано, чтобы не навредить. С этой задачей, возможно, лучше справятся наши психотерапевты, которых нужно предварительно проинструктировать, рассказав о сути проблемы.

Что касается флекаинида, Ольга Олеговна правильно поставила вопрос. Препарат для нас совсем новый, зарегистрирован только второй год, и мы не имеем своего опыта, опираемся в основном на литературные данные. Применять его сразу у этой пациентки, не имея представления, как он работает на практике, было бы непросто. Хотя, возможно, развитие заболевания само поставит эту задачу.

Я не случайно спрашивал о динамике процесса в ответ на лечение. Положительный ответ есть, и это хорошо. Давайте не терять связь с пациенткой, насколько она открыта для контакта, чтобы не только отслеживать состояние, но и вовремя помогать.

На этом, наверное, я должен завершить клинический разбор. Сергей Павлович, благодарю вас и всю вашу команду, отдельно — Мадину Магомедалиевну как докладчика.

Спасибо. Разбор закончен.