19 ноября 2024 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, который представил клинический случай пациентки 56 лет.
Диагнозы основные комбинированные:
1. Тромбоз общей бедренной вены, бедренной вены и малой берцовой вены справа без признаков флотации. 2. I26.0 Острая тромбоэмболия легочной артерии (07.09.2024), PESI класс IV, промежуточно-высокий риск. Акустический импульсный локальный тромболизис (10.09.2024). Сопутствующие заболевания: Комбинированная флебэктомия в бассейне большой поверхностной вены слева (03.09.2024). Комбинированная флебэктомия в бассейне большой поверхностной вены справа (21.08.2024). Хронический пиелонефрит, вне обострения. Нефрэктомия справа (2006). Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, вне обострения. Тубэктомия (2004). Аппендэктомия.
Лечащий врач:
Зюряев Илья Тарасович – заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения.
Докладчики:
- Дорогун Олег Борисович – ординатор Отдела неотложной кардиологии.
- Меркулов Евгений Владимирович – заведующим 1-м отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, главный научный сотрудник Отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, доктор медицинских наук.
Вопросы для обсуждения:
- Концепция Pulmonary Embolism Response Team (PERT) – будущее в лечении пациентов высокого и промежуточного риска?
- Выбор оптимального кандидата промежуточного риска для проведения реперфузионных мероприятий.
- Выбор метода реперфузии у пациентов промежуточного риска: системный и низкодозовый тромболизис, катетерные методики. Возможно ли рутинное использование?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие:
- академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А.,
- член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В.,
- д.м.н., проф. Голицын С.П.,
- д.м.н. Певзнер Д.В.,
- д.м.н. Матчин Ю.Г.,
- д.м.н. Меркулов Е.В.,
- д.м.н. Каминный А.И.,
- д.м.н. Комаров А.Л.,
- заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения Зюряев И.Т.,
- ординатор Отдела неотложной кардиологии Дорогун О.Б.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Олег Борисович. Коллеги, какие возникли вопросы по представленному материалу?
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Каковы показания к применению этого ультразвукового усиления при проведении фибринолиза? Насколько это усложняет и увеличивает продолжительность процедуры?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Спасибо большое за вопрос. Отдельных рекомендаций для использования ультразвукового усиления нет. Это один из вариантов катетерных методик, которые рекомендованы для лечения пациентов с высоким, промежуточно-высоким риском ранней летальности. Конкретно что-то про ультразвуковое усиление сказать нельзя.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Валерий Владимирович, прошу вас.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Вы написали в диагнозах, «сопутствующие заболевания: комбинированная флебэктомия, нефрэктомия». Это не сопутствующие заболевания. По поводу чего-то это всё удаляется? Надо быть точными, когда вы выносите такие вещи на разбор и учесть это. Какая сейчас тактика? У неё язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, нефрэктомия, масса сопутствующих заболеваний… Вы будете наблюдать её в дальнейшем? Какая последующая тактика для таких пациентов? Уточните, что такое промежуточный риск, высокий риск? Какая степень градации?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Спасибо большое за замечания, мы обязательно их учтём. По поводу стратификации риска, то есть если мы говорим о пациентах с высоким риском, то обязательно у них должны быть признаки гемодинамической нестабильности. Мы должны увидеть признаки кардиогенного шока или же стойкой гипотонии. Это автоматически позволяет нам отнести пациента к группе высокого риска. Если же говорить о промежуточном риске, то он подразделяется, как я уже говорил, на промежуточно-высокий и промежуточно-низкий. И между ними разница заключается в том, что в промежуточно-высоком риске есть как признаки правожелудочковой дисфункции, так и лабораторные признаки повреждения миокарда, то есть повышенный уровень тропонина. В промежуточно-низком риске будет только один из этих критериев. По поводу тактики ведения данной пациентки в долгосрочном периоде. После выписки мы учитывали её отягощённый анамнез, наличие заболеваний, которые гипотетически могли бы привести к развитию кровотечений. Поэтому у данных пациентов обязательно проводится наблюдение в палате реанимации после выполненной процедуры. После исключения какого-либо активного кровотечения они наблюдаются на стандартной терапии как обычные пациенты с перенесённой тромбоэмболией.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Ривароксабан она сколько времени будет принимать?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Три месяца. В дальнейшем будет рассматриваться вопрос о продлении терапии по результатам контрольного исследования.
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Спасибо большое за интересное сообщение. У меня вопрос по поводу показаний. Мы используем эту методику отдельно или её рекомендуется использовать в сочетании с тромболизисом? Это первый вопрос. И я хотел бы прокомментировать, что есть два исследования, которые опубликованы в 2014-2015 годах, в которых сравнивали данный вид лечения - ультразвук плюс тромболизис. Показано, что если к тромболизису добавлять ультразвук, результаты лучше. Но в 2021 году было опубликовано рандомизированное исследование, в котором сравнивали ультразвук только с тромболизисом, и эти результаты были одинаковые, то есть разницы между ними не было. Поэтому в этой ситуации, наверное, нужно чётко прописывать, когда это нужно использовать, потому что, если больной поступает экстренно, наверное, в большей части клиник есть возможность проводить обычный тромболизис и получить такой же результат. То есть выделить ту категорию пациентов, которые получат наибольшую пользу от данного вида лечения, потому что направление ещё изучается, соотношение цена — качество непонятное, плюс к этому непонятная польза, если сравнить только с тромболизисом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Юрий Георгиевич, скажите, пожалуйста, одинаковые результаты были получены в сравнении ультразвука и тромболизиса. Это касалось эффективности или и безопасности тоже?
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Эффективности и безопасности. Исследование называется SUNSET sPE, оно опубликовано в 2021 году. Кроме того, в 2023 году опубликован метаанализ, в котором собирали много исследований, и результаты были также отрицательные. Поэтому методика хорошая, она имеет свою нишу, она современная, но мне кажется, необходимо чётко разработать алгоритм, когда её нужно использовать. Это, мне кажется, не методика первой линии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. В исследовании 2021 года были пациенты какого риска?
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Среднего и высокого, насколько я помню.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Юрий Георгиевич. Александр Иванович, прошу вас.
Д.м.н. Каминный Александр Иванович. У меня такой же комментарий, как у Юрия Георгиевича. Что касается тезиса, что тромболизис довольно опасен, наверное, тут надо оговариваться. Наши коллеги из Первой Градской больницы им. Н.И. Пирогова тоже работают с этой проблемой, они провели такое же исследование, сравнивали, например, актилизе с фортелизином. И доза, уже Евгений Владимирович говорил, 100 мг актилизе, доза больше, но, тем не менее, фортелизин показал отсутствие кровотечений. У них очень были неплохие данные. И это был системный тромболизис. Поэтому говорить о том, что это очень опасная методика, нужно с определёнными оговорками. Здесь следует взвешивать риск и пользу. Что касается катетерной методики введения катетера, здесь тоже есть свои нюансы. И проведение катетера у наших же коллег, которые это делали, характеризовалось довольно большим количеством нарушений ритма, желудочных аритмий. Поэтому никто не говорит, что этими методами не нужно пользоваться, но когда вы делаете доклад, и рассказываете залу, нужно говорить, наверное, более объективно, рассматривать все методы и чётче выводить какие-то нюансы, и тогда залу будет более понятно, где найти этот баланс пользы.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Александр Иванович, Вы сказали, что центр, который имеет такой опыт, выявил большее количество нарушений ритма. А что за центр и какой опыт?
Д.м.н. Каминный Александр Иванович. Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, но катетерной методикой…
Д.м.н. Каминный Александр Иванович. Нет, не катетерной методикой, они проводили в лёгочную артерию, делали локальный тромболизис лёгочной артерии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Теперь понятно. Евгений Владимирович был раньше, а потом Андрей Леонидович.
Д.м.н. Меркулов Евгений Владимирович. Я бы хотел возразить Юрию Георгиевичу по поводу исследований. В Германии проводили очень большое исследование, так как там уже почти 10 лет присутствует эта методика. Они собрали всех больных и показали, что системный тромболизис, введённый на следующий день однократно, в 60% случаев требует вазопрессорной поддержки и в 40% требует дополнения либо половинной дозы, либо полной дозы. То есть мы ещё увеличиваем возможность различных осложнений. Они же показали в этом исследовании, что количество осложнений при системном тромболизе - 30%, а при катетерной методике с помощью EKOS-технологий - 10%. То есть мы в три раза уменьшаем риски, и это доказано.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Евгений Владимирович.
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Проводился не системный тромболизис в исследовании, а тромболизис с помощью катетера, расположенного в лёгочной артерии. Селективный.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Он был низкодозовый или полнодозовый?
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Я не помню точно, но он обычно более низкодозовый по сравнению с системным, когда его селективно вводят.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Андрей Леонидович.
Д.м.н. Комаров Андрей Леонидович. Что касается отсутствия кровотечения на фортелизин, я бы сильно сомневался в этом вопросе. Ну, я позволю себе напомнить. Старые исследования, которые были в эпоху исследования PEITHO, когда никто не знал, у больных среднего и высокого риска делать тромболизис, или можно их оставить так. Было такое исследование, больных было немного, одним ввели альтеплазу, а вторым ввели гепарин. Через сутки на альтеплазе была такая же динамика, как вы показали. Через неделю контингент больных, которым вводили альтеплазу и которые шли просто на инфузии гепарина, у них гемодинамика в правых отделах была абсолютно одинаковая. Вот тогда, с учётом высокого риска кровотечения на альтеплазе, фактически сказали, что да, из-за риска кровотечения, геморрагического инсульта, прежде всего, лучше такие вещи не делать. Появляются катетерные вмешательства. Те данные, о которых сегодня говорили, стартовали где-то года с 2015-го, им 10 лет. И проблема заключается в том, я очень хорошо помню покойного Михаила Яковлевича Руду, который мне в году 2016-м, наверное, говорил о крайней перспективности этого катетерного тромболизиса с усиленным ультразвуком. Но если посмотреть все метаанализы, последние из которых датированы, по-моему, 2024-м годом, весной, там количество больных с катетерными методиками очень небольшое. Для меня личный вопрос, который я хотел задать. С учётом того, что перспективно, раз, с учётом того, что в этом метаанализе кровотечений столько же, сколько на стандартной терапии гепарином, точка безопасности как минимум точно лучше, чем у тромболитической терапии, больных всё равно немного. Какой больной больше подходит под такой селективный тромболизис? И в этом метаанализе проблема была одна. Туда включались больные практически все, без какой-то дифференцировки в отношении методики такого катетерного тромболизиса. Там были больные все. Это были ультразвуковые исследования, это были катетер, введённый в лёгочную артерию, это были ретриверы, которые фактически тромб убирали, и никто не знает, какая методика лучше на сегодняшний момент. Ультразвук, судя по всему, крайне неплох, потому что очень небольшая доза тромболитика вводится в этот момент. Очень оптимистично, но какой больной подходит, мне сказать сложно. Наверное, больной высокого риска, которому надо выбирать тромболитик или вмешательство, я бы выбрал, наверное, вмешательство, потому что есть шанс, что геморрагических осложнений будет намного меньше. У больных с тромбоэмболией средне — высокого риска, для меня вопрос, кому делать. Я для себя, по крайней мере, не поставил знак равенства между безопасностью, даже такой редуцированной дозой тромболитического препарата. Поэтому для меня вопрос очень большой. Адресую вопрос докладчику, какой пациент, с вашей точки зрения, средне — высокого риска под такую методику может подойти?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Илья Тарасович, пожалуйста.
Заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения Зюряев Илья Тарасович. Спасибо, Андрей Леонидович. Последний вопрос для обсуждения, который докладчик адресовал в зал - копия того, что сейчас сказал Андрей Леонидович. Если попробовать прокомментировать предыдущих ораторов, то хотелось бы сказать, что в настоящий момент речь не идёт пока что о рутинном использовании вообще какого-то варианта реперфузионной терапии у пациентов промежуточного риска. Мы бы хотели обсудить те опорные точки, базируясь на которых можно было бы попробовать выбрать оптимального кандидата для какой-то из процедур. Системный тромболизис мы не зачёркиваем для пациентов промежуточно-высокого риска. Напомню, что при субанализе исследования PEITHO в группе молодых мужчин было получено статистически значимое снижение смерти. Как раз за счёт того, что количество геморрагических осложнений в этой группе было низким, в отличие от общей когорты. Низкодозовый тромболизис – перспективная история. И как вариант эффективного и, возможно, безопасного способа восстановления кровотока в бассейне лёгочной артерии – устройство EKOS. Рутинное использование маловероятно. Один из алгоритмов, который предполагает поиск оптимального кандидата промежуточно-высокого риска, — он на экране. И перспективная история – это динамическая PESI. То есть если пациент промежуточно-высокого риска, мы начинаем лечить его гепарином. Если он не улучшается, а ухудшается, то, возможно, это тоже кандидат на проведение каких-то реперфузионных мероприятий, например, на ультразвуковой тромболизис.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Илья Тарасович. Олег Борисович, Вам был задан вопрос, будете что-нибудь дополнять, комментировать?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Я думаю, Илья Тарасович в полной мере ответил.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Коллеги, ещё участники клинического разбора какие-то вопросы имеют? Скажите, пожалуйста, Олег Борисович, эта пациентка после операции флебэктомии, которая была в августе, по-моему, да?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. У неё было два этапа. Последний в сентябре.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Какая-то медикаментозная терапия была ей назначена?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Нет, она пришла к нам уже без нее. То есть была госпитализирована и не назначена.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. То есть антикоагулянтная терапия не назначалась. Юрий Георгиевич, после операции на венах типа флебэктомии назначается антикоагулянтная терапия или нет?
Заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения Зюряев Илья Тарасович. Сергей Анатольевич, по данным документации, пациентке в раннем послеоперационном периоде после второго этапа, была назначена профилактическая доза эноксапарина, 40 мг один раз в сутки. В отношении первого этапа данных мы не нашли. То есть мы не знаем.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Она получала эноксапарин?
Заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения Зюряев Илья Тарасович. Да, после второго этапа. И это её не спасло от тромбоза глубоких вен.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Клинические рекомендации наверняка существуют послеоперационного ведения пациентов после флебэктомии? Надо понимать, какая должна быть дозировка, потому что это достаточно распространённая клиническая ситуация. Возраст 56 лет, контрацептивов, наверное, не было?
Ординатор Дорогун Олег Борисович. Нет, не принимала.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, есть ли ещё вопросы? Спасибо, Олег Борисович. Коллеги, дискуссия уже тут у нас завязалась, и, может быть, есть желание у кого-то ещё высказаться? Дмитрий Вольфович.
Д.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Мне кажется, что этот случай интересный и неоднозначный. Я, вслед за Ильёй Тарасовичем, хотел бы сказать, что, конечно, непросто принять решение о реперфузионном лечении у пациента с промежуточно-высоким риском. На сегодняшний момент опорных точек мало. Понятно, что пациенты, находящиеся в промежуточно-высоком риске, несмотря на то, что это одна группа, они весьма гетерогенны, и часть из них легко перейдёт в высокий риск, а часть останется в промежуточно-высоком риске. И основная задача на сегодняшний момент, как мне кажется, — вычленение внутри высоко-промежуточного риска тех пациентов, вероятность перехода которых в высокий риск, где тромболизис показан. Вычленять эту группу и им проводить реперфузионное лечение с учетом риска кровотечений. Чем ниже доза тромболизиса, тем меньше вероятность кровотечений. В связи с этим методики катетерные, усиленные тромболизисом, нам кажутся перспективными именно за счёт того, что можно использовать низкодозовый тромболизис. И последнее, наверное, что я хочу сказать, нам кажется, что данный случай очень интересен именно в контексте того, что пациенты промежуточно-высокого и высокого риска, чем быстрее окажутся в специализированных центрах, в шоковых центрах, условно говоря, тем будет лучше для них, где есть все возможные методики, где есть подготовленный персонал, есть необходимое оборудование. По аналогии с шоковыми центрами, которые показали свою эффективность на сегодняшний момент. Создание таких центров, центров тромбоэмболии, нам кажется, серьёзно может поменять ситуацию со смертностью у данной категории больных. Спасибо.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Дмитрий Вольфович. Уважаемые коллеги, что касается моих личных впечатлений, то наиболее ярким является не тот факт, что удалось воздействовать достаточно быстро и эффективно в плане растворения тромба, а то, насколько это полно было проведено с точки зрения эффекта. Мы помним, что когда мы делаем тромболитическую терапию при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST, эффективность 65%. Эти цифры давно уже встречаются в литературе, и «РЕГИОН-ИМ» тоже показал такую же эффективность, которая подтверждалась в рамках реализации фармакоинвазивной тактики. Этих пациентов, по-моему, около 2,5 тысяч, которые прошли через фармакоинвазивную тактику. 65% эффективность, а 35% - неэффективный тромболизис в полной мере. И здесь этот фактор тоже имеет не меньшее значение — полнота завершения тромболитической терапии. Усиленной, конечно, или, скажем, предподготовленной ультразвуковой обработкой тромба, поскольку это действительно малотравматичная и уменьшающая риск геморрагических осложнений процедура. Я думаю, что несмотря на те контраргументы, которые были справедливо представлены, которые мы тоже должны иметь в виду, этот метод, наверное, будет распространяться и дальше. В нашу страну, к сожалению, он пришёл поздновато, через 10 лет после того, как появились результаты первых многоцентровых исследований. То есть интервал времени ещё больше чем 10 лет. Мне кажется, что его надо поддержать. Более того, мы уже это сделали. И новый вид высокотехнологичной помощи будет с 2025 года. По крайней мере, пока это так. И этот метод, насколько мне известно, уже опробован в шести, по-моему, центрах нашей страны. И везде примерно одна и та же очень яркая эмоциональная реакция от полученного результата. Конечно, это не наука, конечно, это не статистика. Но всё начинается с первого шага. Что касается шок-ТЭЛА-центров, может быть, так их надо будет назвать, потому что это важно. Хотя есть альтернативные варианты. Национальный медицинский исследовательский центр имени. В.А. Алмазова Минздрава России предлагает назвать такие структуры центрами критических состояний. Хотя здесь требуется, наверное, ещё какое-то слово добавить, связанное с определением, что это касается сердечно-сосудистой патологии. Главное — другое. И не только в том, что шоковые центры показали свою эффективность в лечении, собственно, шоков. При создании этих центров резко повышаются компетенции всех участников этой команды. Я имею в виду всего коллектива блоков интенсивной терапии и отделения неотложной кардиологии. Этот иррадиирующий эффект очень мощный, поскольку это выход на более высокий уровень знания, понимания патофизиологии процесса и умения действительно мыслить с большим количеством переменных при принятии решений. Это чрезвычайно важно. Особенно важно в связи с тем, что мы должны учитывать фактор гериатрический, который и в стенах нашего учреждения отчётливо уже наблюдается. Всё большее количество пациентов поступает в возрасте 85-90 лет. И это те пациенты, у которых тоже случаются и инфаркты, и тромбоэмболические осложнения. Там фактор риска кровотечений несоизмеримо выше, чем у лиц более молодого возраста. Поэтому такие способы лечения будут, конечно, нам большим подспорьем. Я уже написал письмо в адрес руководителя Департамента здравоохранения города Москвы с предложением создать на базе шок-центров ещё и ТЭЛА-центры, фактически соединив их функционал. Был предварительный разговор, вроде бы есть понимание. Москва сейчас очень быстро реагирует, быстро развивается, я надеюсь, что действительно скоро такая сеть появится. Екатеринбург уже начинает присоединяться, Красноярский край. Думаю, по стране быстро пойдет. Петербург не заставит себя долго ждать. Так что я думаю, может быть, нам удастся и создать вначале свой регистр, а потом и какие-то исследования. Думаю, что этот клинический разбор и такого рода клинические разборы очень нужны. Большое спасибо, Дмитрий Вольфович, вам, вашей команде, Илье Тарасовичу, Олегу Борисовичу, Евгению Владимировичу и вашей команде за возможность проанализировать этот случай. Дай бог, мы в дальнейшем будем успешны. Конечно, хотелось, чтобы таких случаев было как можно меньше, но жизнь есть жизнь, и от болезни тоже далеко не убежишь.
