Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 19 мая 2026 года

19 мая 2026 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: Экстремальная гипертриглицеридемия с разными клиническими проявлениями.

Клинический диагноз пациента А:

Основное заболевание: I20.8 Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней локализации от 2018 года). Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии стенотом Promus 2,5х20мм от 2018 года и 2022 года (in-stent) стентом Promus 2,0х20мм. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием проксимального сегмента правой коронарной (Synergy 3,5x48 mm) и дистального сегмента огибающей (Synergy 2,5x16 mm) артерий от ноября 2025 года.

Осложнения основного заболевания: нарушения ритма и проводимости сердца: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно - сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Дислипидемия 5 типа по Фредриксону. Ожирение 1 степени, обменно – алиментарная форма.

Сопутствующие заболевания: E11.9 Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c < 7.5%. Диабетическая микромакроангиопатия. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Хронический панкреатит, вне обострения. Эрозивный гастрит, вне обострения. Транзиторная ишемическая атака от 2010 года.

Клинический диагноз пациента В:

Основное заболевание: I11.9 Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно - сосудистых осложнений 4 (очень высокий).

Фоновые заболевания: Дислипидемия 5 типа по Фредриксону. Эруптивный ксантоматоз тыльной поверхности кистей, коленей и области пяточного сухожилия. Ожирение 1 степени, обменно – алиментарная форма.

Сопутствующие заболевания: E11.9 Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <7.0%. Диабетическая микромакроангиопатия. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Хронический панкреатит, вне обострения. Мочекаменная болезнь, единичные конкременты обеих почек, вне обострения.

Докладчик: Гаглоев Алан Владимирович, аспирант отдела проблем атеросклероза.

Содокладчики:

Амелюшкина Вера Алексеевна, врач - лаборант Отделения клинической лабораторной диагностики, специалист по биохимии и иммунохимии;

Аншелес Алексей Аркадьевич, главный научный сотрудник Отдела радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии, врач- радиолог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор;

Миронов Всеволод Михайлович, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению 1-го отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, специалист по организации здравоохранения и общественному здоровью, кандидат медицинских наук;

Вопросы для обсуждения:

1. Каковы причины различных клинических проявлений одного типа нарушения липидного обмена?
2. Какова этиология сахарного диабета у пациентов с экстремальной гипертриглицеридемией?
3. Необходимо ли проведение генетического тестирования в подобных ситуациях?
4. В каком случае при экстремальной гипертриглицеридемии необходимы экстракорпоральные методы гемокоррекции?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Презентация 1

Презентация 2

В дискуссии приняли участие

Бойцов Сергей Анатольевич — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.

Кухарчук Валерий Владимирович — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор.

Ежов Марат Владиславович — доктор медицинских наук, профессор.

Соколов Алексей Альбертович — доктор медицинских наук, профессор.

Сергиенко Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Кто хотел бы выступить, прокомментировать случай, высказать свою точку зрения? Валерий Владимирович, прошу Вас.

В.В. Кухарчук (член-корр. РАН, д.м.н., проф.): Это интересные случаи. Пятый тип гиперлипидемии — редкость; в классификации он встречается не более чем в 5 % случаев. Представлены два случая пятого типа у молодых людей. Какая между ними разница? У одного развивается отчётливый атеросклероз коронарных артерий, у другого — нет; изменения по сцинтиграфии минимальны, что не дало оснований для проведения коронарографии. У второго пациента есть ксантомы — что необычно, поскольку они характерны в первую очередь для гетерозиготной или гомозиготной семейной гиперхолестеринемии. В этом состоит различие.

Что касается генетики: у первого пациента исследование не удалось. У второго найдена мутация в гене, отвечающем за созревание липопротеинлипазы на ранней стадии; клиническое значение этой мутации остаётся неопределённым. В настоящее время активно изучают гены, ассоциированные с ожирением, гипертриглицеридемией и метаболическим синдромом. В частности, исследуют гены APOC2 (кофактор липопротеинлипазы), APOC3 (ингибитор липопротеинлипазы), а также два ангиопоэтинподобных гена, кодирующих белки третьего и четвёртого типов, которые являются ингибиторами всех липопротеинлипаз. Это важно, поскольку разработаны препараты, действующие на эти классы генов, аномалии которых ведут к выраженным нарушениям липидного обмена, в частности триглицеридов.

У первого пациента уже есть атеросклероз, у второго — нет. Уровень липопротеинов низкой плотности составляет 0,4 и 0,6 ммоль/л, что значительно ниже целевых уровней (1,0 или 1,4 ммоль/л).

Вопрос о причине атеросклероза — в самих триглицеридах или в частицах, которые их содержат и проникают в субэндотелиальное пространство, — остаётся открытым. Настоящий разбор не даёт на него однозначного ответа.

Эти молодые пациенты нуждаются в эффективной терапии. В отделе находятся пациенты старше 80 лет, встречаются и 90-летние. У них, как правило, клапанные пороки сердца и мультифокальный атеросклероз. Время возникновения липидных нарушений у этих больных неизвестно. Проблемы липидологии и коррекции этих нарушений требуют глубокого понимания всех тонкостей.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Валерий Владимирович. Марат Владиславович, прошу.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): При сходстве данных электрофореза у этих пациентов наблюдается разное течение атеросклероза: выраженное у первого и отсутствие у второго. При этом, несмотря на экстремально высокие значения триглицеридов, отмечен лишь один эпизод острого панкреатита. Это, вероятно, связано с умеренным повышением уровня хиломикронов.

Есть и другие примеры. Чаще всего это молодые женщины с уровнем триглицеридов 20, 30, 40 ммоль/л. При электрофорезе у них отсутствуют липопротеины очень низкой плотности и доминируют хиломикроны — до 60–70 %. У таких пациентов регистрируется до шести острых панкреатитов и случаев панкреонекроза.

Основной метод лечения — липидная фильтрация. Пятый тип гиперлипидемии (по международной номенклатуре — многофакторная хиломикронемия) успешно поддаётся медикаментозной коррекции, поскольку в нём доминируют липопротеины очень низкой плотности. При истинной хиломикронемии (I тип), особенно при дефиците липопротеинлипазы, фенофибрат и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты чаще всего малоэффективны, и риск острых панкреатитов сохраняется, поскольку триглицериды в лучшем случае снижаются до 10 ммоль/л.

В отделе уже несколько лет работают над этой проблемой. Совместно с профессором А.Ю. Семенкиным из Омска создано учебное пособие. Классификация, о которой идёт речь, имеет эндокринологические шифры (Е78.0), и в кардиологическом стационаре они не могут быть вынесены на первое место.

Каждому такому пациенту показано генетическое тестирование. В зависимости от доминирующего гена можно прогнозировать эффективность медикаментозной терапии.

Отдельная проблема — экстремальная гипертриглицеридемия во время беременности. У профессора Соколова и докладчика было несколько таких случаев: у беременных многократно повышались триглицериды, развивались острые панкреатиты, и гинекологи предлагали прерывание беременности. Применение экстракорпоральной гемокоррекции позволило спасти этих женщин от медицинского аборта. У таких пациентов с преходящими нарушениями генетические отклонения выявляются не всегда.

Новые классы лекарственных препаратов, освещённые в учебном пособии, пока отсутствуют в нашей стране по разным причинам, но в перспективе могут появиться.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Эндокринологи занимаются этой патологией?

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Да, занимаются. У них есть регистр пациентов с липодистрофией, где ответственен другой ген. Часть таких пациентов они направляют для проведения аферезы, поскольку существует таргетный препарат. Научное взаимодействие с ними поддерживается.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Почему эндокринологи? Это не связано с гормональными нарушениями.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Это исторически сложилось. При создании классификации болезней нарушения обмена веществ относили к эндокринологии (сахарный диабет и др.). Однако изменить шифр невозможно. По системе ОМС лечение этих пациентов не оплачивалось (это уточнит Алексей Альбертович).

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Атеросклероз — тоже нарушение обмена веществ, кардиологи успешно с ним справляются.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Это не мы создавали международную классификацию болезней.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Если бы Вы имели возможность изменить ситуацию?

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Следовало бы передать это направление в кардиологию.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): В эндокринологическом научном центре, возможно, занимаются этой проблемой, но в эндокринологическом отделении даже крупной областной больницы — вряд ли.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Следует отметить ещё одну важную проблему. Пациенты с острым панкреатитом поступают в хирургическую реанимацию. Совместно с профессором Семёнкиным проведён анализ на примере одной крупной областной клинической больницы: из 30 случаев острого панкреатита хирурги и реаниматологи только в одном определили уровень триглицеридов. До настоящего времени триглицериды не входили в обязательный перечень исследований на первом этапе диспансеризации, хотя исследование «ЭССЕ-РФ» показало, что в нашей стране один человек из 500 имеет экстремальную гипертриглицеридемию.

Таким образом, эти пациенты не выявляются. В стране примерно 150 тысяч молодых людей с наиболее вероятной генетической причиной нарушения липидного обмена фактически теряются; многие из них погибают от панкреонекроза.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Будучи необоснованно отнесёнными к лицам, злоупотребляющим алкоголем. К сожалению, это так. Что касается генетики — необходимо проверить, возможно, эти пациенты находятся в нашей генетической базе.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): У обоих пациентов был взят анализ на генетику.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Следует довести дело до конца — провести полногеномное секвенирование.

М.В. Ежов (д.м.н., проф.): Оба пациента были направлены в Медико-генетический научный центр; их панель из 60 генов представляет собой параллельное секвенирование, а мы взяли кровь на полный геном. Не исключено, что будут найдены новые гены или комбинации генов, обусловливающие данное течение. Возможно, это станет генетическим мостиком между сахарным диабетом и экстремальной гипертриглицеридемией.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Давайте доложим результаты на очередном клиническом разборе. Алексей Альбертович, пожалуйста.

А.А. Соколов (д.м.н., проф.): К сожалению, самые интересные слайды были пропущены, поэтому изложу основные положения устно. Моя точка зрения: в первом случае нарушение липидного обмена вторичное, поскольку сначала появился сахарный диабет, и только через 3–6 лет возникли липидные нарушения. Во втором случае — первичное нарушение липидного обмена: сначала появились признаки липидемии, а через 5–6 лет развился сахарный диабет (возможно, панкреатогенный, как результат повреждения поджелудочной железы липидами).

Что касается генетики, у второго пациента выявлены две мутации в гетерозиготном состоянии. Первая характерна для одного из вариантов парциальной липодистрофии, вторая связана с геном шаперона, участвующего в активности липазы. Обе мутации — с неизвестным клиническим значением, но они выявлены. Сочетание фенотипа с возможными мутациями, особенно при наличии подкожных отложений липидов, требует описания, в том числе в англоязычных журналах, поскольку представляет собой интересное сочетание двух редких мутаций.

Вопросы афереза липопротеинов будут освещены в отдельном выступлении. Генетическое исследование необходимо. Сахарный диабет в первом случае первичен, во втором — вторичен. Что касается кодирования по МКБ, здесь всё зависит от организационных моментов и программы государственных гарантий. При соответствующих диагнозах проблем не возникает. Все пациенты идут под кодами Е (Е78.0), и в кардиоцентре проблем с оплатой нет.

С эндокринологами приходится периодически общаться и консультировать их. Специалистов, глубоко занимающихся атерогенными нарушениями липидного обмена (кроме липодистрофии), практически нет, поэтому таких больных направляют к нам. Пациенты с липодистрофией концентрируются в Эндокринологическом научном центре. В этой междисциплинарной области необходимо углублять сотрудничество.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Алексей Альбертович. Вы хотели показать презентацию? Пожалуйста.

А.А. Соколов (д.м.н., проф.): Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги, я хочу ответить на четвёртый вопрос, исходя из опыта лечения наших пациентов. Первое, на что следует обращать внимание, — это фенотип гиперлипидемии. Есть пациенты с первым типом (триглицериды преимущественно в составе хиломикронов), четвёртым типом (липопротеины очень низкой плотности), пятым типом (уже был представлен) и третьим редким типом. Ключевой вопрос — в составе каких липопротеинов находятся триглицериды.

Процедура афереза проводится регулярно, один раз в две недели. Пациенты — в основном женщины, средний возраст 40 лет. У семи из десяти были панкреатиты, причём у шести — в сочетании с сахарным диабетом. Заболевания коронарных артерий выявлены у трёх пациентов. Уровень триглицеридов до начала лечения составлял в среднем 23 ммоль/л. Распределение по фенотипам: первый фенотип (дефицит липопротеинлипазы) — два человека, четвёртый — четыре, пятый — четыре. У семи из десяти пациентов выявлены генетические причины (APOC3, мутации липопротеинлипазы, PLIN — липодистрофия). Выявление молекулярно-генетической причины заболевания имеет ключевое значение для определения тактики лечения.

Почти все пациенты получают максимальную терапию: статины (у семи из десяти), эзетимиб (у пяти), есть случаи непереносимости. У трёх человек отмечено обострение на фоне приёма фибратов, у одного — на фоне омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. При уровне триглицеридов более 10 ммоль/л традиционные подходы к липидоснижающей терапии недостаточно эффективны.

Уровень триглицеридов — очень динамичный показатель. Пациенты наблюдаются 24 раза в год. В презентации были представлены данные с интервалами в полгода или год, но при анализе через месяц цифры могут быть иными. Уровень триглицеридов часто меняется на фоне проводимой терапии, даже максимальной. После перенесённого панкреатита (в течение трёх месяцев) триглицериды могут нормализоваться за счёт ауторегуляции, а затем следует новый пик и новый эпизод панкреатита или панкреатических болей.

Поэтому по одной-двум точкам в год нельзя судить о контроле нарушения липидного обмена. Несмотря на пилообразные колебания концентрации триглицеридов, регулярное проведение афереза позволило снизить частоту панкреатитов более чем на 90 %, частоту госпитализаций — на 73 %, панкреатические боли — практически на 70 %, а также улучшить качество жизни пациентов по шкале SF-36.

В методических рекомендациях отдельно прописаны показания при тяжёлой гипертриглицеридемии в случаях, когда, несмотря на максимальную терапию, не удаётся снизить уровень триглицеридов менее 10 ммоль/л и в анамнезе есть эпизод острого панкреатита. Новые клинические рекомендации, как ожидается, выйдут к концу года.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Алексей Альбертович. Кто ещё занимается в Москве или в других городах подобной терапией?

А.А. Соколов (д.м.н., проф.): Плазмаферез липопротеинов в Москве с декабря начал делать Бакулевский центр, но триглицериды они не берут. Надеюсь, в этом году запустится кабинет в Эндокринологическом центре. Пять человек лечатся в ЦКБ Управления делами президента РФ амбулаторно. Гипертриглицеридемию также берут Медицинская академия в Санкт-Петербурге и 122-я медсанчасть в Санкт-Петербурге.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): «Медси» не занимаются этим?

А.А. Соколов (д.м.н., проф.): На регулярной основе – не занимаются.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Алексей Альбертович. Игорь Владимирович, прошу.

И.В. Сергиенко (д.м.н., проф.): Я вступлю в научный спор с Алексеем Альбертовичем. В первом случае была первичная гипертриглицеридемией. Пациент перенес панкреатогенный сахарный диабет. Сначала был подъём — до 70 и до 150 ммоль/л, но не на фоне декомпенсации сахарного диабета. Учитывая два эпизода декомпенсации, пациент был достаточно компенсирован, хотя и не теми препаратами.

Благодарю за возможность выступить в таком формате и представить двух пациентов.

При двух внешне одинаковых случаях (пол, возраст, факторы риска) результаты различаются. Следует, однако, отметить, что второй пациент (без ИБС) курил в полтора раза больше в пересчёте на пачко/лет, а первый пациент получал более агрессивную многокомпонентную гиполипидемическую терапию. Тем не менее даже это не привело к развитию ишемической болезни сердца у второго пациента.

Основной вопрос: у пациентов с пятым типом дислипидемии по Фредериксону в одном случае наблюдается проникновение липопротеинов промежуточной плотности в эндотелий, а в другом — в эпителий. Это объясняется тем, что в первом случае пациент с ИБС имел четвёртый тип, который перешёл в пятый (в чем я полностью согласен с М.В. Ежовым). Возможны и другие механизмы.

Липопротеины промежуточной плотности существуют двух типов: первый можно охарактеризовать как патологический, второй — как менее патологический. Первый тип значимо влияет на клиренс липопротеинов низкой плотности: их мало, но они циркулируют в крови гораздо дольше.

Что касается генетики: у обоих пациентов взята кровь. У пациента с ИБС анализ пока не выполнен, у второго выполнен. Генетический анализ не всегда даёт однозначные ответы. Полногеномное секвенирование иногда порождает больше вопросов, чем ответов — столкнулся с этим на личном примере.

У второго пациента с туберо-эруптивным ксантоматозом выявлена в гетерозиготной форме мутация по гену, обеспечивающему дозревание (матурирование) липопротеинлипазы. Таким образом, в обоих случаях имеется дефект липопротеинлипазы. Убеждённость в первичном характере процесса в первом случае основана на концентрации липопротеинов низкой плотности: без терапии 0,3 ммоль/л — что невозможно при декомпенсации сахарного диабета. Поэтому в обоих случаях следует диагностировать пятый тип.

Существует точка зрения, что триглицериды не имеют отношения к атеросклерозу, и единственное признаваемое оппонентами осложнение — панкреатит при уровне триглицеридов выше 10 ммоль/л (или, согласно иной точке зрения, выше 5 ммоль/л). Когда в алгоритм было включено использование омега-3-ПНЖК или фенофибрата при уровне 2,3–5,0 ммоль/л, оппоненты заявили об отсутствии доказательств. Однако такие доказательства были получены.

В этой связи уместно привести позицию Юджина Браунвальда, который незадолго до смерти писал: «Я не уверен, что надо лечить триглицериды». Этот аргумент используется противниками липидоснижающей терапии. В то же время мы разделяем точку зрения, что гипертриглицеридемия как таковая не должна рассматриваться в качестве самостоятельной мишени для лечения. Как отмечал Валерий Владимирович, лечению подлежат не сами триглицериды, а триглицерид-богатые липопротеины: хиломикроны, ремнанты (которые не расцениваются как атерогенные), липопротеины промежуточной плотности (третий тип, высокоатерогенные), а также липопротеины четвёртого и пятого типов (атерогенная роль которых остаётся не до конца ясной). Существование пятого типа дислипидемии признаётся, хотя некоторые авторы ставят его под сомнение.

В классификации Фредериксона из шести типов дислипидемий только в одном типе отсутствует повышение триглицеридов, тогда как во всех остальных оно присутствует. Влияние этого факта на патогенез атеросклероза окончательно не установлено. Как уже отмечал В.В. Кухарчук, в настоящее время активно изучают мутации различных генов, связанных с липидным обменом: ангиопоэтин-подобных протеинов 3, 4 и 8 типов, FGF, APOC3, APOC2 и других. В представленных случаях подобных изменений выявлено не было.

В зарубежных клинических рекомендациях уже упоминается эвинокумаб. Вопрос о выборе между эвинокумабом, обицитропипом или аналогом FGF21 для данного пациента остаётся открытым. Повышенная концентрация липопротеинов промежуточной плотности может быть обусловлена двумя основными механизмами: повышением секреции (при котором омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты оказывают наиболее выраженный эффект) и нарушением гидролиза (в этом случае наиболее эффективен фенофибрат).

Независимо от используемой классификации дислипидемий, триглицериды остаются значимой составляющей липидного профиля, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. Что касается лечения, методы, применяемые Алексеем Альбертовичем, во многих случаях позволяют добиться клинического успеха у этой категории пациентов. Благодарю за внимание.

С.А. Бойцов (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Игорь Владимирович. Оба случая, как и сам клинический разбор, запомнятся. В последнее время много говорится о персонализированной диагностике и персонализированных подходах к лечению — и эти два случая служат ярким примером.

Судя по комментариям, диагностический поиск проведён глубоко. Использование панельного или полногеномного секвенирования, несмотря на некоторый скепсис, позволило бы получить дополнительную информацию при сопоставлении с литературными данными. Однако при переходе от персонализированной диагностики к рутинной практике остаются вопросы.

Правильная формулировка диагноза имеет ключевое значение для формирования верного представления у коллег за пределами центра. Оставлять на первой позиции гипертоническую болезнь, нивелируя нарушение липидного обмена, неправомерно. В представленных случаях истории болезни уже закрыты, однако при повторных обращениях диагнозы следует пересмотреть.

Прогнозоопределяющим фактором при имеющемся поражении сосудистого русла остаются панкреатиты. Пациенты с панкреатитами — не редкость в хирургических и реанимационных отделениях.

Даны рекомендации по медикаментозному лечению, однако не менее важны рекомендации по питанию — в частности, ограничение потребления трансизомеров жирных кислот.

Однако первопричина — не трансизомеры, а избыточное питание, прежде всего избыток углеводов, которые через известные биохимические реакции приводят к образованию жиров, в том числе связанных с обменом триглицеридов. Пациентам было детально разъяснено, какие продукты не рекомендуются. Это не менее значимая позиция, чем все остальные виды лечения. Применение методов афереза позволяет реально продлить жизнь этим пациентам.

Благодарю лабораторию и отдел за качественное представление пациентов, а главное — за то, что эти пациенты не были пропущены, и к ним применили современные методы диагностики и лечения. Благодарю также всех участников дискуссии и лечебного процесса, включая команду Алексея Альбертовича. Спасибо. Клинический разбор окончен.