Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 18 сентября 2024 года

Клинические разборы

18 сентября 2024 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациента 41 года с мультифокальным атеросклеротическим поражением - окклюзивным поражением коронарных артерий, окклюзиями подвздошных артерий и окклюзией инфраренального отдела аорты.

Диагноз клинический:

I70.8 Окклюзия инфраренального отдела аорты на 0,5 см ниже левой почечной артерии, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия общей подвздошной артерии слева, сужение правой общей подвздошной артерии (диаметр 0,4 см), перемежающаяся хромота IIа стадии.

Эндопротезирование брюшного отдела аорты протезом Endurant II 16*16*90 мм с инцизурой под левую почечную артерию с установкой в левую почечную артерию стент-графта Bentley 6*22 мм, эндопротезирование левой и правой общих подвздошных артерий эндопротезами Bentley 8*57 мм, 8*57 мм, эндопротезирование левой подвздошной артерии двумя эндопротезами Bentley 7*57 мм, 7*57 мм от 26.06.2024

Конкурирующие: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК, многососудистое поражение коронарного русла (окклюзия передней нисходящей артерии, огибающей артерии, правой коронарной артерии), Syntax Score 48, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней, передне- перегородной, задне-боковой, нижней локализации неизвестной давности)

Осложнения основного заболевания: 1 Тромб верхушки (2,4х0,9 см) левого желудочка без признаков флотации 2 Хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ-43%), стадия IIА, ФК II (NYHA)

Фоновые диагнозы: 1 Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск ССО очень высокий 2 Атеросклероз брахиоцефальных артерий (максимальный стеноз - 35 % левой общей сонной артерии), окклюзия правой лучевой артерии 3 Дислипидемия

Сопутствующие заболевания: 1 Хронический бронхит 2 Дорсопатия, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Болевой и мышечно- тонический синдром 3 Поверхностный антральный гастрит. Бульбит.

Докладчик:

Курочкина Наталья Сергеевна, м.н.с. лаборатории фенотипов атеросклероза, к.м.н.

Содокладчики:

Меркулов Евгений Владимирович, руководитель Отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, главный научный сотрудник, заведующий 1-м отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, д.м.н.;
Устюжанин Дмитрий Владимирович, с.н.с. лаборатории магнитно-резонансной томографии Отдела томографии, к.м.н.;
Никонова Майя Энриковна, Врач-рентгенолог Отделения лучевой диагностики Отдела томографии, к.м.н.;
Колегаев Александр Сергеевич, н.с. лаборатории гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, врач сердечно–сосудистый хирург отдела сердечно–сосудистой хирургии, к.м.н.

Вопросы для обсуждения:

Какие причины развития мультифокального окклюзирующего атеросклероза в молодом возрасте?
Как наблюдать данного пациента в дальнейшем?
Выбор оптимальной медикаментозной терапии и рекомендации по оценке её эффективности в отдаленном периоде.
Какой целевой уровень холестерина ЛНП у данного пациента - менее 1,4 ммоль/л или менее 1,0 ммоль/л?

В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.- корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Мазуров А.В., д.м.н. Певзнер Д.В., д.м.н. Ежов М.В., д.м.н. Сергиенко И.В., д.м.н. Комаров А.Л., д.м.н. Меркулов Е.В., к.м.н. Устюжанин Д.В., к.м.н. Васильев В.П., к.м.н. Курочкина Н.С.

Вопрос генерального директора ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Наталья Сергеевна, скажите, пожалуйста, как развивался синдром ишемии нижних конечностей? Какие были особенности? Начиналось с медленного развития или было бурное, резкое начало, либо симптомы с существенным быстрым ухудшением состояния? Какой из трех вариантов был у нашего пациента?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. У нашего пациента было постепенное прогрессирование клиники перемежающейся хромоты. Он в течении года начал отмечать появление болей при ходьбе, со временем у него постепенно уменьшалась дистанция ходьбы, усиливалось ощущение онемения и похолодания конечностей. Также участились боли нижних конечностей в ночное время. Со временем, когда постепенно прогрессировала клиника, он обратился к врачу в связи с усилением болевого синдрома.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это было медленное, плавное нарастание симптоматики в течение года? Без каких-либо острых событий и эпизодов?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Да, плавное.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, какие методы исследования применены для определения факта выраженности и локализации ишемии миокарда?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Сергей Анатольевич, мы не проводили нагрузочные тесты, учитывая снижение фракции выброса, наличие тромба в полости левого желудочка и сопряженные с этим высокие риски развития тромбоэмболических осложнений, а также в виду наличия окклюзии инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий, что обуславливало низкую толерантность к физической нагрузке.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ответ предполагаем. Про фармакологические тесты мы тоже не говорим, поскольку у нашего пациента еще и тромб есть в левом желудочке. Вы дозу бисопролола увеличили? У него было 5 мг, а вы увеличили до 12,5 мг, я правильно понял?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Да, мы увеличили до 12,5 мг, потому что он расширил режим двигательной активности и у него была склонность к тахикардии, в связи с чем была увеличена доза бисопролола под контролем суточного мониторирования ЭКГ.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какая средняя частота сердечного сокращения у нашего пациента?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Средняя частота на контрольном холтере была также в пределах 78-80 уд/мин.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Что мы в качестве целевого значения выберем? Какую величину?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Целевое значение ЧСС у него до 80.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо, потом мы это обсудим. В мультидисциплинарной команде вы обозначили наличие специалиста по генетике. У нас генетик принимал участие в рассмотрении данного случая?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Нет, пациенту было рекомендовано обратиться к генетику в амбулаторном порядке.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. На какой предмет? Вы сказали, что генетическая предрасположенность к тромбозам.

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Да, нельзя было исключить предрасположенность к тромбозам.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы рассматриваем только проблему тромбозов как главный предмет данной клинической картины?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. В качестве дифференциального диагноза. Вероятнее всего, у него будет низкая генетическая предрасположенность к развитию тромбозов.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо, фактор наследственности есть, а генетического фактора мы пока не видим или даже не пытаемся его найти. С вашей точки зрения, вероятен ли тромб в левом желудочке как источник возможной эмболии в аорту? Я понимаю, что это не единственный механизм перекрытия просвета аорты. Действительно, судя по вашему описанию, был достаточно плавный процесс. Является ли тромб в левом желудочке самостоятельной мишенью терапии?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Сергей Анатольевич, тромб в верхушке левого желудочка начал образовываться, вероятнее всего, ввиду формирующейся аневризмы левого желудочка после перенесенных инфарктов миокарда. Учитывая, что тромб в настоящее время плотный, без флотирующих элементов, антикоагулянтная терапия в этом отношении сейчас не назначалась, с учетом проводимой двойной антитромбоцитарной терапии. При проведении коронарного шунтирования желательно, чтобы тромбы в левом желудочке отсутствовали для снижения риска тромбоэмболии.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Коллеги, пожалуйста, задавайте вопросы Наталье Сергеевне. Дмитрий Вольфович, прошу.

Вопрос д.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Уважаемая Наталья Сергеевна, я хотел бы задать два вопроса. Я так понимаю, что решение о необходимости проведения коронарного шунтирования есть уже в отношении этого пациента?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Да, все верно, Дмитрий Вольфович.

Вопрос д.м.н. Певзнер Дмитрия Вольфовича. Есть несколько вопросов. Один из них Сергей Анатольевич уже затронул. Как оценивали функциональный класс стенокардии у человека с тяжелой перемежающейся хромотой? Пациент только 50 метров мог пройти. Как у него была диагностирована стенокардия второго функционального класса, учитывая тяжелую перемежающуюся хромоту? Это первая часть вопроса. Вторая часть вопроса заключается в том, что, как показали результаты коронароангиографии, речь идет только об окклюзиях. При этом нет стеноза ствола левой коронарной артерии. В отношении качества жизни здесь сложно оценивать улучшение после шунтирования. Значит, мы пытаемся влиять каким-то образом на прогноз. Можно ли у этого пациента однозначно говорить о том, что коронарное шунтирование улучшит прогноз? Это первый вопрос. Второй вопрос, по поводу Лп(а). Я так понял, что он нормальный у этого пациента. Как это может быть у пациента с таким тяжелым атеросклерозом и такими серьезными липидными изменениями? Спасибо большое!

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Спасибо, Дмитрий Вольфович! У пациента нарастание клиники перемежающейся хромоты происходило в течение года, а жалобы на одышку при физической нагрузке, как эквивалент стенокардии 2 функционального класса, у него появились еще до прогрессирования клиники перемежающейся хромоты. Во время госпитализации, учитывая снижение дистанции ходьбы, у него не было клиники стенокардии, потому что дистанция ходьбы составляла до 50-ти метров, когда у него появлялись боли в нижних конечностях. Пациенту 41 год, поэтому для улучшения прогноза целесообразно рассмотреть проведение коронарного шунтирования.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть возраст, как показания к операции?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Возраст и поражение коронарного русла.

Вопрос д.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Окклюзирующие стенозы не являются показанием для проведения реваскуляризации в данном случае, как мне кажется. Может быть, имело смысл посмотреть ишемию миокарда, если невозможно, после резолюции тромба, если вы его растворяете варфарином, например? Если тромб компактный, и вероятность его дислокации маленькая, то в этой ситуации можно делать нагрузочный тест с помощью медикаментозных проб или с помощью чреспищеводной стимуляции. Таким образом, у вас бы появились более четкие основания говорить о том, что нужно делать шунтирование с точки зрения сердечной недостаточности, которая тоже у пациента выражена умеренно или ее трудно оценить. Одышку мы не берем, потому что одышка может быть по самым разным причинам. Я так понимаю, что пациент высокий и тучный, у него может быть одышка связана с этим, в том числе. В этой ситуации, наверное, с точки зрения улучшения вопросов сердечной недостаточности, коронарное шунтирование тоже может не явиться благоприятным методом. Поэтому, если бы я был лечащим врачом, подумал два раза, нужно ли делать этому пациенту коронарное шунтирование. Тем более, сейчас у него клиника улучшилась, и можно попробовать каким-то образом провести дополнительные исследования. Как мне кажется. И по поводу Лп(а). Насколько в вашей практики часто бывает, что у таких пациентов Лп(а) в норме? Просто, когда мы видим таких молодых пациентов с мультифокальным атеросклерозом, почти у всех Лп(а) очень высокий. Для нас это новость. Поэтому я от вашего отдела, который непосредственно занимается этим вопросом, и хотел бы услышать разъяснение. Спасибо!

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Да, как раз это и является особенностью данного случая, что показатели липидного профиля у пациента не экстремально высокие - уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, концентрация Лп(а) в пределах нормы. К 41-му году у него достаточно выраженное окклюзионное поражение, а из факторов риска — только длительный стаж курения. Данная патология достаточно редко встречается в молодом возрасте, интересно то, что данные изменения у пациента без выраженных нарушений липидного обмена.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Его маму, если она жива, его брата, отца вы не планировали пригласить на предмет обследования?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. На предмет обследования в отношении кардиологии или генетического исследования? Мы рекомендовали им обратиться в Медико-генетический научный центр.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Он придет в институт генетики: «Здравствуйте. Я к вам пришел по направлению» — «А что мы будем смотреть у вас? Будем делать полногеномное секвенирование?» Ведь надо сформулировать цель и, более того, задачи? То есть вы не обследовали?

Ответ к.м.н. Курочкиной Натальи Сергеевны. Нет, Сергей Анатольевич.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо. Марат Владиславович, прошу.

Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, я решил в связи с вопросами Дмитрия Вольфовича. На мой взгляд, с точки зрения ведения коронарной болезни тактика выбрана правильно. В соответствии с современными рекомендациями трехсосудистое поражение и снижение фракции выброса определяет с классом I доказательности проведение коронарного шунтирования. Хотя сам факт молодого возраста не очень в пользу этого метода. Может быть, действительно, консервативное лечение, с учетом отсутствия клиники стенокардии? Тем не менее, у него наверняка есть гибернирующий миокард. Может быть, мы даже фракцию выброса получим на выходе после операции с повышением. Сам по себе, безусловно, случай уникальный. Окклюзия аорты. Наверное, лечащие врачи смотрели литературу, и думаю, что вряд ли нашли нечто подобное. Конечно, основной фактор риска в данном случае — просто тяжелейшее курение по три пачки в день.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Две пачки.

Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. В итоге, у него к сорока годам жизни 60 пачка/лет. Он явно с опережением графика идет. Несмотря на то, что формально Лп(а) в пределах нормальных значений, но данные эпидемиологических исследований, включая ЭССЕ РФ, говорят о том, что он ассоциирован с фактом наличия инфаркта миокарда уже при значениях >10 пачка/лет. Примерно то же самое получили в Копенгагенском исследовании. С учетом склонности данного пациента к тромбообразованию, я думаю, что наряду с какими-то генетическими маркерами протромботическими, Лп(а) тоже внес свою, хоть небольшую, но лепту. Я не согласен, что здесь нет какого-то генетического конкретного патогенного фактора, потому что не может такого тяжелого поражения сосудов быть без оного. Тем более, что наследственность прослеживается. Анализ его материала должен пройти через полногеномное секвенирование, благодаря нашему сотрудничеству с центром стратегического планирования ФМБА. Я думаю, что ему не нужно ехать сейчас в Медико-генетический научный центр, потому что с точки зрения липидных нарушений здесь не такие высокие изначально уровни, среднестатистические по нашей стране (6-6,5 ммоль/л общий холестерин и холестерин ЛНП — около 4 ммоль/л). У нас примерно половина населения с этим проживает. Такой, пожалуй, один на миллион, если не реже. Я надеюсь, что коллеги из отдела атеротромбоза все-таки скажут, как расценивать его склонность к тромбообразованию. Что касается третьего вопроса, какой целевой уровень, я думаю, что 1,4 ммоль/л. Все, что состоялось, уже состоялось, но настораживает, что инфаркты миокарда он переносил на ногах, по всей видимости, малосимптомно. Несмотря на три окклюзии, я не соглашусь с Евгением Владимировичем, так как я вижу с экрана данной коронарной ангиографии, что предрасположенность и сам факт атеросклероза у него, безусловно, есть. Это системная, с преимущественным поражением нижнего этажа, весьма умеренным в цереброваскулярном бассейне и, конечно, тяжелым в коронарном бассейне. Прогноз неблагоприятный. Доказано, конечно, что у таких пациентов присоединение алирокумаба приведет к спасению одной жизни на 6 леченных пациентов уже в течение двух лет. Так что, наверное, к этому придем, но в соответствии с действующим нашим страхованием, страховой медициной, это должно быть, по всей видимости, поэтапно.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Марат Владиславович. Скажите, пожалуйста, как вы видите саму анатомию, сам механизм образования этих окклюзий? Это медленный постепенный процесс, или, учитывая то, что у него есть перенесенный тяжелый инфаркт миокарда, это всё-таки было острое закрытие? При том, что дистальнее места окклюзии артерии фактически интактны. Плюс ко всему замечательно развиты коллатерали, отсутствие каких-либо клинических проявлений. Как вы себе это можете представить? Мы сейчас только о предположениях можем говорить.

Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо. Этот вопрос, скорее, предрасполагает к гипотетическому ответу.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Исключительно. Это же очень важно понимать. Мы говорим о тяжелом мультифокальном атеросклерозе. Мы имеем, действительно, локальное поражение аорты.

Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Но протяженное при этом.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Достаточно локализованное. Не локальное, а локализованное. Умеренное (даже для этого возраста) поражение сонных артерий. Подвздошные артерии тоже поражены, но я, честно говоря, не понял степени их атеросклеротического поражения. Как это все происходило? Все очень тихо, плавно. Это у меня в голове не складывается.

Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо, Сергей Анатольевич. Это то, что мы видим очень часто в своей практике — и в отделе, и когда приходят на амбулаторную консультацию молодые пациенты. Если, как в этом случае, умеренная гиперхолестеринемия у молодого мужчины, плюс курение, причем, чем тяжелее статус курильщика, тем выше вероятность поражения артерий нижних конечностей и, конечно же, коронарная болезнь. Как я понимаю, гипертония не выражена, поставлена второй степени, и здесь трудно ожидать значимого стенозирующего поражения сонных артерий. Но как протекал процесс окклюзирования коронарных артерий на примере пациентов с более тяжелыми липидными нарушениями, мы видим, что порой окклюзии развиваются без инфаркта, за счет медленного роста бляшки. Когда перекрывается полностью просвет, коллатерали уже образованы. Здесь, скорее всего, смешанный механизм. Опять же, можно спекулировать, что у него просто гибернация, а инфарктов воистину он не переносил. Тем более, что у нас нет документального подтверждения. Если только прицельно его начать расспрашивать, может быть, он что-то вспомнит. Скорее всего, здесь имеет место микс. Но если верна гипотеза, что его миокард сохраняется в состоянии гибернации, ему тем более показано коронарное шунтирование. Опять же, после того, как мы ему открыли аорту, у него прекрасный кровоток. Здесь не прозвучало, но это важно, что у него с эректильной функцией. Какая она была до операции, какая она после? Можно предполагать, что она была резко снижена, а теперь наоборот. Он, может быть, хочет строить отношения (наверняка хочет) с противоположным полом, и для этого ему нужен хороший коронарный резерв. На данный момент он отсутствует.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А коллатерали?

Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. А три окклюзии? Извините, что я вопросом на вопрос.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Марат Владиславович! Дмитрий Вольфович.

Д.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Если говорить о текущих рекомендациях, то хронические окклюзии, которые есть у пациента, не являются показанием для проведения реваскуляризации. Что касается гибернированного миокарда, жизнеспособного миокарда, который не был оценен в этой истории, мы только можем что-то предполагать. У этого пациента имеется аневризма, которая фактически исключает медленное закрытие передней нисходящей артерии. Это, конечно, инфаркт. Из того, что нам показывали коллеги по МРТ. Все исследования, кроме исследования STICH, провалились по жизнеспособности, по реваскуляризации у пациентов с хронической ИБС для улучшения прогноза. Исследование STICH довольно сложное и результаты были показаны только через 10 лет. Там исключались пациенты с хроническими окклюзиями. Там были пациенты со стенозами в коронарных артериях, и преимущество шунтирования было достигнуто не за счет каких-то механизмов, а за счет предотвращения инфарктов миокарда в будущем. Не отрицая возможности проведения коронарного шунтирования, я бы еще раз подумал и обсудил этот вопрос. Это мое мнение. Спасибо.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое. Дмитрий Владимирович, там все-таки рубец, или есть возможность обсуждать, что это гибернированная зона?

Ответ к.м.н. Устюжанина Дмитрия Владимировича. Сергей Анатольевич, в области верхушки левого желудочка поражение 100%, в этой области нет жизнеспособного миокарда, только рубец. На передней стенке в апикальном сегменте поражение порядка 70% - в этой области спасать нечего, там жизнеспособного миокарда практически нет, но в среднем сегменте передней стенки и в апикальном сегменте межжелудочковой перегородки сохранный миокард есть, больше, чем половина от толщины стенки. Нижняя стенка в апикальном сегменте практически полностью жизнеспособна.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Дмитрий Владимирович. Мне кажется, это достаточно исчерпывающий комментарий по данной ситуации. Андрей Леонидович, скажете что-нибудь?

Д.м.н. Комаров Андрей Леонидович. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги, случай действительно показательный. Если бы этому пациенту было лет 70-80, никто бы не удивился, но как Марат Владиславович сказал уже, пациент свой атеротромбоз «накурил». Плюс бремя большое других факторов риска. Многие, когда говорят о тромбозе (правда, чаще о венозном), сравнивают развитие тромбоза с такой чашкой, куда капают капли — одна, вторая, третья. Какая капля оказалась последней для того, чтобы этот тромбоз развился, мы не знаем и никогда не узнаем у этого пациента. Безусловно, некая дополнительная склонность к тромбообразованию у этого пациента есть. Найдем мы ее или не найдем, мне сказать крайне сложно. По нашему опыту, весьма часто выявлялись больные с очень тяжелым тромботическим бременем, но так, чтобы у каждого больного выявлялась какая-то четкая локусная генетическая патология, такое бывало весьма и весьма нечасто. Что мы можем сделать, если мы говорим о лекарственной терапии? Если мы обсуждали вопрос коронарного шунтирования, с учетом такой склонности к тромбообразованию у пациента, я не знаю судьбу коронарных шунтов. Если такому пациенту будет выполнено коронарное шунтирование, мы не знаем, как потечет болезнь, и через год-два у пациента разовьется еще и окклюзия шунтов. Здесь будет новая проблема, решить которую будет весьма и весьма затруднительно. Поэтому если говорить о шунтировании, я больше за точку зрения Дмитрия Вольфовича. По крайней мере, пока мы не оценили резервы медикаментозной терапии, в том числе и хроническую сердечную недостаточность. Если мы говорим об антитромботических препаратах, то да — если не знаешь как делать, то надо бы делать по закону. Аспирин с клопидогрелом сейчас утрачивает свои позиции, в том числе у больных, которые подвергнуты периферической реваскуляризации. У такого больного по закону, по европейским, американским и другим рекомендациям, надо было бы сейчас оставить аспирин, клопидогрел и низкую дозу ривароксабана, а через месяц-три-шесть уйти от одного из антиагрегантов, а оставить второй с сосудистой дозой ривароксабана. Это то, что по закону. Но таких больных, который сейчас был представлен, я не встречал ни в исследовании с сосудистыми дозами ривароксабана, ни в исследовании с двумя антиагрегантами. Поэтому моя личная точка зрения: я бы такому больному, чтобы закрыть все тромботические риски, с учетом еще и недавно выявленного тромба, дал аспирин или клопидогрел с варфарином; через месяц, может быть, через три убрал антиагрегант и посмотрел бы, что будет на варфарине. Динамику тромба и периферическое кровоснабжение оценил бы и дальше посмотрел, как он пойдет. Если все будет неплохо на сочетании варфарина с одним антиагрегантом или просто на монотерапии варфарином, тогда я бы такого больного оставил бы в покое. Я в данной ситуации за варфарин, как препарат, на который уже будет все наслаиваться.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Андрей Леонидович, какие-нибудь лабораторные тесты?

Ответ д.м.н. Комарова Андрея Леонидовича. Из лабораторных тестов. По закону до назначения антикоагулянтов такой больной (вряд ли у него будет антифосфолипидный синдром) должен был быть подвергнут тестированию на волчаночный антикоагулянт. Все остальные тесты не имеют такой связи с эффектом антикоагулянтных препаратов. Что касается рутинных тестов, то их не так много (Антитромбин-3, Протеин С, мутация фактора Лейдена, гена протромбина). Скорее всего, в этих факторах мы ничего не найдем, по крайней мере в тех тестах, которые доступны для генетического исследования. Подобный вопрос мы с профессором Затейщиковым обсуждали. Он мне сказал: «Представляете себе, пятый фактор мутации исследуется один, а весь локус пятого фактора громадный. Уже хотя бы для того, чтобы оценить всю резистентность пятого фактора, нужно делать секвейн всего этого генетического локуса». Хотя бы для генетиков. Я полностью согласен с вашей точкой зрения, глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, что, посылая пациента к генетикам, нужно выделить какие-то локусы для исходного секвенирования, а уже потом прибегать к полногеномному исследованию. Я бы поступил, наверное, так.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Андрей Леонидович. Алексей Владимирович, скажите, может быть, в плане возможности дополнительных каких-то данных с точки зрения тромбоцитарного звена тромбообразования? Наши возможности, уточнения. Может быть, там какие-то особенности именно в этом?

Ответ д.м.н., проф. Мазурова Алексея Владимировича. Я не очень понял, на фоне какой терапии начался тромботический процесс? Он что-то принимал? Он вообще ничего не принимал. На мой взгляд, возможности антитромботической терапии здесь совершенно не исчерпаны. Если есть желание, естественно, можно проверить эффективность этих препаратов какими-то функциональными тестами. Это очень просто сделать. Скорее всего, всё будет работать.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я не в плане проверки эффективности, а в плане самостоятельных рисков, возможно, генетически предопределенных, связанных с функциональными способностями тромбоцитов. То, чем вы занимаетесь.

Ответ д.м.н., проф. Мазурова Алексея Владимировича. Дело в том, что на тромбоцитах никаких особенных доказанных генетических рисков не обнаружено.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Его личных рисков?

Ответ д.м.н., проф. Мазурова Алексея Владимировича. Я думаю, что в анализе есть какие-то очень крупные тромбоциты, но это не является доказанным фактором риска. С точки зрения свертывающей системы, Андрей Леонидович перечислил классические генетические исследования. Антитромбин, протеин С и Лейденовская мутация — слишком редкие вещи. Я думаю, их, скорее всего, там нет.

Академика РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо большое. Пожалуйста, Валерий Владимирович.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Не могу не выступить, потому что случай уникальный. Я 50 лет занимаюсь врачеванием скромным и первый раз вижу полную окклюзию брюшного отдела аорты. Мне хотелось бы выразить восхищение и благодарность нашим хирургам, которые произвели эту операцию, восстановили ему кровообращение, пойдя на риск. Мы видим уникальную картину восстановления кровотока в нижних конечностях. Конечно, тут масса вопросов уже теперь теоретических, где надо думать. Все три фактора классических — атеросклероз, атеротромбоз и воспаление — работают. Атеросклероз. С липидным спектром не всё в порядке у него и поэтому правильно ставится задача в отношении назначения алирокумаба. Уровень триглицеридов, казалось бы, невысокий (3 ммоль/л), но все равно повышенное содержание. Содержание триглицеридов в диапазоне 3-5 ммоль/л — наиболее атерогенное содержание. Даже гораздо более атерогенное, чем 10 ммоль/л. Там панкреатит, а здесь атеросклероз. С воспалением, странно, что С-реактивный белок нормальный. У человека, который с 11-летнего возраста курит по две пачки в день, не может не быть локального воспалительного процесса. Мы недооцениваем. Надо согласиться с тем, что Институт генетики должен посмотреть все-таки факторы, в том числе, участвующие генетические маркеры воспаления. Интерлейкины сейчас широко обсуждаются в этом плане. Мы занимаемся мономерным С-реактивным белком. Ведь он не дообследован в этом плане. В плане атеротромбоза мне трудно говорить. Там масса факторов, конечно, против свертывающей системы. Гомоцистеин мы у него не посмотрели. Может, этот фактор как-то сыграл? Еще интересно, что этот молодой человек не бросил курить. Он продолжает курить. Это уникальный случай. Обычно жизнь показывает, что человек после инфаркта миокарда бросает курить. Это самый убедительный аргумент в пользу прекращения курения. Он же продолжает курить. Наталья Сергеевна, к сожалению, не сказала об уровне его образования, о социальном статусе. Насколько он будет привержен ко всем нашим рекомендациям, будет ли их соблюдать? Судя по всему, это здоровый мужчина, атлетического телосложения, 190 см рост почти, 103 килограмма. Как он будет себя вести? Какой у него вообще менталитет в этом плане, уровень образования? То есть хирурги сделали великолепное дело, а наша задача более скромная, но важная — поддержать это все, чтобы все не закрылось. То, что сейчас предлагается, это все целесообразно. Гиполипидемическая терапия должна быть усилена. Это очень важно, потому что нужно сохранить проходимыми подвздошные и бедренные сосуды.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Влад Петрович, что скажете?

К.м.н. Васильев Владислав Петрович. Сергей Анатольевич, коллеги, добрый день! По поводу особенностей проведения коронарного шунтирования. Во-первых, операцию коронарного шунтирования профилактически не выполняют. Ее выполняют только по показаниям. Показания у данного пациента пока не стоят после дообследования первого хирургического вмешательства. Изначально нагрузочные тесты не могли быть выполнены в связи с декомпенсированным кровообращением в нижних конечностях. Сейчас, после хирургического вмешательства эндоваскулярного, кровообращение в нижних конечностях компенсировано полностью, соответственно, можно провести нагрузочные тесты. Это вопрос номер один. Вопрос номер два: что с тромбом? Тромб левого желудочка - значимого размера. Из комментариев к диагнозу, я бы сказал, что в диагнозе не выставлена аневризма левого желудочка. Всё-таки нужно выставлять аневризму левого желудочка в диагноз, с наличием тромба левого желудочка. Когда будет видно, что происходит с этим тромбом за время после назначения терапии, каков будет нагрузочный тест, можно будет обсуждать, есть ли показания коронарного шунтирования. Есть некоторая особенность, на мой взгляд, которую я сейчас увидел на экране, — кровообращение коронарное в настоящий момент имеет развитую коллатераль. Развитая коллатераль, в частности, обеспечена из диагональной артерии. Диагональная артерия очень крупная, но в устье диагональной артерии, на мой взгляд, есть стеноз. Этот стеноз не оценен или недооценен, надо его посмотреть. Он все-таки не меньше 50% точно. Тот процесс, который происходит в проксимальных сегментах коронарных артерий, диагональная артерия находится именно в проксимальной своей части и имеет шанс точно также закрыться в случае, если там произойдет что-то с той бляшкой, которая есть. Тогда коллатеральное кровообращение существенно нарушится. Следующий вопрос, что мы не увидели сегодня (возможно, это сделано) пан-КТ. Пан-КТ ответила бы на вопросы, есть ли кальций в восходящей аорте, есть ли кальций в тех окклюзирующих отрезках коронарной артерии, которые мы не видим. Исходя из этих данных, в случае, если будет доказана ишемия, в случае, если нужно будет коррегировать аневризму левого желудочка, встанет вопрос о возможности и об особенностях проведения коронарного шунтирования. У этого пациента есть свои нюансы. Один из них заключается в том, что, с одной стороны, пациент молодой (41 год), естественно, такому пациенту нужно рассматривать мульти-артериальное коронарное шунтирование как приоритетное. Мы знаем, что одна лучевая артерия (правая) закрыта. Мы знаем, что у пациента мультифокальный атеросклероз, и нижние конечности были спасены, так скажем, коллатеральным кровообращением, обеспечивающим кровоток между маммарными артериями и нижними надчревными. То, что показал Александр Сергеевич на контрольной ангиографии, видно, как нижние надчревные артерии хорошо развиты, поднимаются вверх. За счет них, в частности, и коммутирующими с ними внутренними грудными артериями, была коллатераль в нижней конечности, которые их спасали и поддерживали. В этой связи рассматривать бимаммарное шунтирование нужно с великой осторожностью, потому что, если вдруг что-то произойдет с подвздошными артериями, с той реконструкцией, которая была выполнена, то мы, используя две маммарные артерии, можем не оставить шанса на коллатераль через маммарную артерию. Об этом всегда нужно думать. Хирурги не всегда могут сходу сказать, что надо сделать бимаммарное шунтирование, и это будет золотой стандарт. Это не совсем так. Восходящая аорта, кальциноз требует понимания, есть ли возможность выполнить полное ИК. Это зажим на аорту поперечный, место канюляции и такая вещь, как проксимальные анастомозы. Здесь столько нюансов, что про особенности коронарного шунтирования сейчас так сказать нельзя. Да, больше артерий. Да, думать о возможности сохранения страховки коллатеральной. Вообще показания к КШ требуют дообследования.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Влад Петрович. Прежде чем попросить Игоря Владимировича, Евгений Владимирович, может, прокомментируете?

Д.м.н. Меркулов Евгений Владимирович. Конечно, всегда есть отклонение в сторону эндоваскулярного лечения. Я не согласен с Дмитрием Вольфовичем, что окклюзированные артерии не требуют реваскуляризации. Я согласен, что переднюю, наверное, уже бесполезно открывать, если только сделать из нее проходимую трубу для возможных коллатералей. Окклюзия огибающей артерии вполне перспективная. Правая коронарная артерия посложнее, но ее тоже можно попробовать, чтобы отсрочить дальнейшую операцию коронарного шунтирования.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть резервы рентгенэндоваскулярного вмешательства есть определенные?

Д.м.н. Меркулов Евгений Владимирович. Да.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Игорь Владимирович, пожалуйста.

Д.м.н. Сергиенко Игорь Владимирович. Большое спасибо, уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, за возможность представить наш клинический случай. Он действительно, на наш взгляд, интересный, потому что даже Валерий Владимирович не видел таких пациентов. В отделе проблем атеросклероза такой пациент первый. Отвечаю на замечание Валерия Владимировича. Образование высшее, работает он в компании своего брата по строительству лечебных учреждений, но работает в документообороте делопроизводителем. Если можно начать с причин (мы задали этот вопрос), то действительно, не совсем понятно, почему такое произошло, но окклюзия может быть связана с крайне интенсивным (я согласен) курением. Несколько бравируя, пациент рассказал, как с пяти лет он уже курил по две пачки в день. Если не привирает и с памятью все нормально, то, скорее всего, именно повреждение эндотелия лежит в основе такого значимого поражения. Что интересно, чем выше — тем меньше поражения, чем ниже — тем больше поражения. Мы знаем, что курение в основном как раз и затрагивает артерии ног. По поводу антитромбоцитарной терапии нам не совсем понятно. Я понимаю, что операция, если она состоится, снимет эти вопросы, потому что там есть своя подготовка — нужно будет переводить на парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов. Но всё-таки, если, допустим, мы не делаем операцию, то нам надо добавлять ривароксабан или нет? Я, кстати, могу апеллировать к исследованию «Атлас». Оно старое достаточно, но никто же не будет возражать, что у этого пациента риск тромбоза высокий. Поэтому, может быть, скорее да, чем нет. По поводу нарушения липидного обмена и вообще липидограммы. Здесь полностью согласен, что Лп(а) является важнейшим фактором развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, включая и поражение аорты. К сожалению, не могу согласиться с Дмитрием Вольфовичем, что у всех пациентов с таким поражением однозначно повышено Лп(а). Появится пелакарсен, я чувствую, каждый первый пациент в отделении Дмитрия Вольфовича будет его получать. На самом деле, в данной ситуации Лп(а) нормальное, но даже здесь мы сказали, что все равно не нормальное. Однако, уже во многих местах (и в кардиоцентре, и в регионах) достаточно часто я слышу такое, что ХС ЛНП больше никому не надо определять (дословно), достаточно определить Лп(а), а ингибиторы PSCK9 используется для снижения именно Лп(а). Я это всё к чему? Мы даже акцентировали внимание на повышении одного из показателей липидограммы. По российским рекомендациям, которые мы сами и писали, по идее, должно быть назначено лечение. Мы готовились к ответу на вопрос, почему мы не назначили ни фибраты, ни Омега-3 ПНЖК? Вопрос задан не был, поэтому отвечать на него не будем. Я хотел сказать, что не всегда мы можем к таким тяжелым поражениям всё-таки подтянуть Лп(а) и даже фактор воспаления. Опять же, будут все полностью согласны с Валерием Владимировичем, что странно, что в данной ситуации такой фактор, как CРБ, является нормальным. Не совсем согласен с Валерием Владимировичем, зачем нам генетический анализ на предмет факторов воспаления? Даже если мы получим какие-то результаты, как это отразится на лечении пациента и на самом понимании процесса? Мне кажется, в данном случае фактор воспаления, даже если мы скажем, что где-то что-то повышено (мы действительно не смотрели интерлейкин 1, интерлейкин 6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин первого типа, фракталкин и так далее), то объяснить мы не сможем этим повышением такое тяжелое поражение. Мы хотели сказать, что в данном случае курение сыграло очень плохую шутку с данным пациентом. Именно оно лежит в основе всего, вкупе с нарушениями липидного обмена, которые, пусть не выражены, но имеют место быть у данного пациента. По поводу коронарного шунтирования, наверное, мы не сможем сейчас достичь консенсуса: нужно ли делать, повлияет ли это на прогноз или не повлияет на прогноз. Поскольку пациент в зоне нашей ответственности, мы все-таки говорим, что мы, скорее, склонны к реваскуляризации, опять же, апеллируя, как ни странно, к молодому возрасту пациента. Спасибо!

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Игорь Владимирович. Во-первых, спасибо за выступление, во-вторых, спасибо за демонстрацию данного случая. Действительно, этот пациент является таким демонстративным, учитывая профиль ваших научных исследований, клинико-научных исследований. С этого я и хочу начать. У нас есть клиническая сторона дела, которым мы сейчас в большей степени увлечены. Это понятно. Речь идет о судьбе человека. Есть научная сторона дела. Там мы уже должны ситуацию рассматривать, не только имея в фокусе внимания одного данного пациента, а мы должны отобрать из наших баз данных пациентов со сходными признаками и в очередной раз попытаться подступиться к этой проблеме. Вначале о клинической стороне дела. В первую очередь, конечно, надо искать какие-то факторы риска, потому что не все укладывается в традиционные представления, и мешает всему фактор возраста. Такие пациенты бывают не слишком часто, но и нельзя сказать, что редко. На моей памяти совсем недавно у нас был пациент, которого мы не разбирали на клиническом разборе, ему не было и сорока лет. У него многососудистое поражение, он был шунтирован. Мы сегодня говорили о том, что не было в нашей практике случаев с полным перекрытием просвета аорты, с окклюзией аорты. Коллеги, кто помнит клинический разбор с пациенткой, у которой было полное перекрытие просвета аорты? Удивляет не сам факт, что там тромб или не тромб, а что аорта перекрыта. Такие случаи тоже бывают. Самое главное сейчас нам на эту ситуацию постараться посмотреть так, чтобы пациенту помочь. Курение — на поверхности лежащий фактор. Я прикинул — 40 сигарет в сутки. Если убрать время на сон, а он, возможно, и ночью встает курить (такие пациенты бывают), получается примерно три сигареты в час. Такие курильщики, как правило, курят, правда, не целую сигарету. Они выкуривают максимум две трети, а чаще половину сигареты для того, чтобы через 20 минут снова схватиться за сигарету. Я веду разговор к тому, что таких пациентов очень немало, кто курит до 60-65 лет, до среднего возраста инфаркта миокарда в нашей стране. Пока ничего другого мы у нашего пациента, вроде бы, не находим. Очень нехорошо то, что мы ему не помогли отказаться от курения. К сожалению, в нашей стране (это результаты исследований) бросить курить помогает только второй инфаркт. Первого бывает недостаточно. Здесь мы, как кардиоцентр, должны быть особенно настойчивыми в работе с нашими пациентами. Это часть реабилитационного процесса, потому что реабилитация — не только физическая реабилитация, это еще и психологическая реабилитация, психосоциальная реабилитация и так далее. Из факторов риска мы еще не посмотрели фактор воспаления не только по уровню С-реактивного белка, а по плацдармам воспаления. В первую очередь, это полость рта. Пародонтоз есть или нет у нашего пациента? Может, у него не пародонтоз, но могут быть кистогранулемы на верхушках зубов. Это тоже является самостоятельными факторами, на которые надо обращать внимание. Стоматологи, по крайней мере, в Институте стоматологии челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, занимаются этой проблемой. Это я точно знаю. Мы тоже должны помнить об этом. Теперь, если говорить о тех предметах, которые сегодня были наиболее активными в порядке обсуждения. Конечно, вопрос номер один: есть ли у него сейчас ишемия миокарда или нет? Мы не могли сделать нагрузочный тест. Теоретически мы могли сделать тесты фармакологические, правда, в нашем центре мы их обычно не практикуем. Сейчас нам надо будет по истечении времени, убедившись, что ситуация с восстановлением кровотока в конечностях стабильная, понять, есть ишемия или нет. Если явной ишемии у нашего пациента нет, то, мне кажется, что актуальность проблемы реваскуляризации существенно снижается. Я специально в таком порядке выстроил сообщения Влада Петровича и Евгения Владимировича, потому что для меня было очень важно понять позицию Влада Петровича. Моя точка зрения совпала с ним, что здесь торопиться не надо. Евгений Владимирович, правда, подтвердил, что здесь есть еще резервы, во-первых, для попытки восстановления кровотока, во-вторых, действительно надо минимизировать возможные инфаркты на тех бляшках, которые там есть. По крайней мере Влад Петрович нам указал. Я, честно, не уловил в устье диагональной артерии достаточно крупную бляшку. Надо с ней тоже разобраться. По реваскуляризации — только после доказательства ишемии, а дальше надо просто наблюдать. Если будет действительно прогрессировать сердечная недостаточность (для этого надо пациента достаточно часто наблюдать), тогда, конечно, появятся дополнительные показания. Что касается тромба в левом желудочке — это серьезная проблема, самостоятельный источник высоко вероятных неприятных осложнений, что может коснуться не только сосудов нижних конечностей, но и артерий сердца (хотя это уже может быть не так актуально), и самое главное, это может коснуться головного мозга. Наша антиагрегантная, антитромботическая (правильно сказать) терапия должна быть двунаправленной. В плане, во-первых, тех мероприятий, которые проводятся после эндопротезирования, плюс ко всему, это мероприятия по удалению и растворению данного тромба. Поэтому, мне кажется, что присутствие ривароксабана в этой истории наиболее оправдано было бы. Вы его подключили или нет, Наталья Сергеевна? Пока еще нет. Теперь о научно-клинической стороне дела. Мне кажется, что у нас уже достаточно таких ситуаций, которые вынуждают более пристально, а на самом деле системно и серьезно, сформировать тему по поискам предикторов и механизмов развития осложнений ишемического генеза у лиц молодого возраста. Это будет не уникальная тема. Попыток подступиться к этому достаточно много. В первую очередь, конечно, мы бросаемся на Лп(а) и нередко попадаем, но до сих пор, несмотря на немалое количество убедительных исследований, в том числе, проведенных и в нашем центре, достоверной связи между величиной Лп(а) и причиной развития инфаркта миокарда пока нет. В нашем регистре, в котором 11 тысяч пациентов, и у достаточно большой части было проведено определение Лп(а). Пока убедительной связи надежной там не получено. Требуются еще более углубленные обследования по подгруппам. Что касается научных исследований. Мы подумаем, каким коллективом это будем делать. Самым, скажем так, не многообещающим, но вероятным дополнительным источником информации может быть упомянутое здесь исследование, которые мы ведем вместе с Центром стратегического планирования Федерального медико-биологического агентства. Марат Владиславович, который упомянул этот проект, как раз за него и отвечает. У нас уже больше 12 тысяч пациентов сформирована база данных, фактически полностью копирующая информацию из нашей электронной медицинской карты. По-моему, уже полностью секвенировано около 4000 генов пациентов. Даже больше. Может быть, 6000. Я думаю, что мы можем даже из тех 6000, у которых полный геномный секвенс, уже отобрать ряд пациентов, которые по каким-либо признакам сходны с данным клиническим случаем. Найти ответы на вопросы через полногеномное секвенирование в таком случае, честно говоря, я затрудняюсь обещать, что мы здесь очень быстро всё найдём. Потому что секвенс – это одно, а биоинформационный анализ – это совсем другое. Хотя в нашей команде есть сильные специалисты по биоинформатике. Может быть, нам и удастся что-то здесь найти новое. Именно этим я хотел закончить наше сегодняшнее обсуждение, сделав акцент не только на клинической части, но и на необходимости активизировать наши научные исследования, в первую очередь, в отношении пациентов, у которых, с нашей точки зрения, развитие заболевания не может быть объяснено традиционным перечнем факторов риска. При этом, конечно, фактор возраста выступает, как правило, на позицию номер один. Хочу еще раз поблагодарить отдел, лабораторию фенотипов атеросклероза, всех участников данного процесса и участников обсуждения нашего сегодняшнего случая. Благодарю за внимание!

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.

Презентация