Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 18 февраля 2026 года

18 февраля 2026 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациента 61 года с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на фоне тромбоза ствола ЛКА, осложненным смешанным кардиогенно-дистрибутивным шоком стадии Е по SCAI

Диагноз клинический:

I21.0 Основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда передней распространенной локализации с подъемом сегмента ST от 19.03.23 г. Атеросклероз коронарных артерий: тромбоз проксимального сегмента ствола левой коронарной артерии, устья ПНА и ОА, стеноз проксимального сегмента правой коронарной артерии 40 %. Стентирование проксимального отдела ствола левой коронарной артерии, проксимального и среднего сегмента огибающей артерии стентами SYNERGY 4.5 х 28 мм. и SYNERGY 3 х 16 мм., проксимального и среднего сегмента передней нисходящей артерии стентом SYNERGY 4 х 20 мм от 19.03.23 г.

Осложнения:

1) Острая сердечная недостаточность: отек легких, смешанный кардиогенно- дистрибутивный шок стадии Е по SCAI. Селективная гемосорбция цитокинов от 21.03.23 г., 22.03.23 г.

2) Рецидивирующие остановки кровообращения (мономорфная ЖТ без пульса, ЭМД) от 19.03.23 г. Постреанимационная болезнь: постреанимационная энцефалопатия, кома от 19.03.23 г. Аппаратная целенаправленная терморегуляция от 19.03.23 г. Острый респираторный дистресс-синдром тяжелой степени. Искусственная вентиляция легких от 19.03.23 г. Пункционно-дилатационная трахеостомия от 22.03.23 г.

3) Инфекция кровотока, вызванная Staphylococcus hominis (MRSH от 27.03.23 г.) Инфекция мочевыводящих путей, вызванная Сandida albicans (посев от 27.03.23 г.) Внутрибольничная вентилятор-ассоциированная пневмония, вызванная E. coli (посев от 06.04.23 г.) Катетер-ассоциированная инфекция кровотока, вызванная Candida glabrata (посев от 06.04.23 г.). Септический шок от 23.03.23 г. Острый гнойный баланопостит. Уретрит.

4) Геморрагический гастрит. Язва антрального отдела Forrest III. Дуоденит. Желудочно-кишечное кровотечение от 19.03.23 г. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

5) Дистальный тромбоз задней большеберцовой вены слева.

6) Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, кардиоэмболический подтип по TOAST от 19.03.23 г.

7) Синдром последствий интенсивной терапии. Синдром симпатической гиперактивации. Вентилятор-индуцированная дисфункция диафрагмы.

Докладчик:

Меркулова Ирина Алексеевна, врач анестезиолог-реаниматолог, м.н.с. отдела неотложной кардиологии

Вопросы для обсуждения:

1) Целесообразность расширенного инвазивного мониторинга гемодинамики у пациента со смешанным шоком для уточнения ведущего механизма декомпенсации и коррекции терапии?

2) Место сорбционных методов в лечении пациентов со кардиогенным шоком и признаками рефрактерной вазоплегии и системного воспалительного ответа?

3) Организационные аспекты ведения пациентов, переживших тяжелые критические состояния (маршрутизация, междисциплинарное взаимодействие и пр.)

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие:

Бойцов Сергей Анатольевич — академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Парфёнова Елена Викторовна — академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора, директор Института экспериментальной кардиологии им. ак. В.Н. Смирнова.

Голицын Сергей Павлович — д.м.н., профессор, руководитель Отдела клинической электрофизиологии и рентген-хирургических методов лечения нарушений ритма сердца.

Певзнер Дмитрий Вольфович — д.м.н., руководитель Отдела неотложной кардиологии.

Курилина Элла Владимировна — заведующая отделением патологической анатомии.

Зюряев Илья Тарасович — к.м.н., заведующий палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения.

Меркулова Ирина Алексеевна — врач — анестезиолог-реаниматолог палаты реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения.

Аветисян Эрик Арменович — врач-кардиолог палаты реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Коллеги, вопросы на экране. Первый вопрос, который мне кажется очень интересным, касается целесообразности расширенного инвазивного мониторинга. Ирина Алексеевна, поясните, пожалуйста. Когда вы говорите «расширенный мониторинг», вы имеете в виду использование катетера PiCCO с термодилюцией или это комбинация с КПОС? Что подразумевается под расширенным подходом?

Меркулова И.А. (докладчик): Если говорить о расширенном мониторинге, то мы подразумеваем методы, выходящие за рамки эхокардиографии. Сейчас вокруг этой темы ведутся активные дискуссии. Мы недавно вступали в полемику с коллегами-реаниматологами из Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) при подготовке рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии. Несмотря на то что в последнее время инвазивные методы переживают определённый ренессанс — в исследованиях по шоковым состояниям было показано, что инвазивный мониторинг гемодинамики улучшает прогноз пациентов — до сих пор не определено чёткое место этих методик. Кому они показаны, кому нет и в какой модальности их применять? Возможно, всем пациентам следует ставить не катетер Свана — Ганца, а катетер PiCCO? Для нас это остаётся открытым вопросом. Если у коллег есть соображения на этот счёт, мы с удовольствием выслушаем.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Может быть, кардиохирурги выскажутся? Насколько я могу судить, в нашей повседневной практике мы обычно ограничиваемся КПОС. Пожалуйста, Эрик Арменович.

Аветисян Э.А. (врач-кардиолог): Мы недавно проводили опрос среди шок-центров Москвы, готовя доклад по мониторингу гемодинамики. Респондентам задавали вопрос: каким пациентам с кардиогенным шоком вы применяете инвазивный мониторинг гемодинамики? Большинство ответило, что в тех случаях, когда фенотип шока не поддаётся управлению, а патогенез остаётся неясным. То есть это не рутинная процедура, а метод углублённой диагностики в сложных ситуациях.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Иными словами, когда клиническая картина объяснима имеющимися данными и этих данных достаточно не только для оценки, но и для достижения терапевтического эффекта, инвазивный мониторинг не требуется. Если же эффекта добиться не удаётся, подключаются дополнительные методы.

Меркулова И.А. (докладчик): Добавлю также, что в рекомендациях Европейского общества критической медицины 2025 года эхокардиография обозначена как метод первого выбора для оценки гемодинамики. Но, к сожалению, далеко не в каждом шок-центре есть высококвалифицированный специалист, способный в любое время суток многократно и точно оценивать гемодинамику, сопоставимо с инвазивными методами. Поэтому в шок-центрах с менее квалифицированными кадрами инвазивный мониторинг может быть даже более актуален. При отсутствии экспертного эхокардиографиста инвазивный подход позволяет поставить диагноз и оценить ситуацию.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Хорошо, с первым вопросом разобрались. Теперь второй вопрос: сорбционные методы лечения пациентов с кардиогенным шоком. Я понимаю, что здесь могут подразумеваться и вопросы о блокаторах интерлейкинов как альтернативе, либо акцент на токсины. Мне это не до конца ясно.

Меркулова И.А. (докладчик): Нас же прежде всего интересует экстракорпоральная гемокоррекция. Если у кого-то есть мнение о блокаторах интерлейкинов, тоже готовы выслушать, хотя мы к ним относимся более скептически, чем к сорбционным методикам.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Но вы же получили эффект от гофликицепта?

Меркулова И.А. (докладчик): Пока это исследование фазы 2А.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Тем не менее клинический эффект был?

Меркулова И.А. (докладчик): Мы наблюдали снижение уровня СРБ.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Это уже немало. С каких значений и до каких после гофликицепта?

Меркулова И.А. (докладчик): Снижение составило около 40 миллиграммов на литр.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Весьма значимый результат. А с помощью сорбционных методов удалось зафиксировать подобный эффект? Я, признаться, не уловил разницу.

Меркулова И.А. (докладчик): Что касается сорбционных методов — в данном случае использовалась селективная гемосорбция цитокинов (фильтр Jafron HA 330), — мы сейчас готовим дизайн исследования, чтобы рандомизированно оценить то, что видим на ретроспективных данных. Как минимум отмечено достоверное снижение потребности в вазопрессорах и инотропах. За счёт чего именно это происходит — предстоит выяснить. Существует гипотеза, что сорбция эндогенных катехоламинов приводит к десенситизации рецепторов, и тогда экзогенные препараты начинают действовать эффективнее. Это открывает широкое поле для исследований.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Коллеги, по второму пункту есть ещё желающие высказаться или уточнить? Нет. Тогда переходим к третьему пункту — организационные аспекты.

Здесь я хотел бы акцентировать внимание на маршрутизации пациентов. Сотрудники нашего управления по работе с регионами при выездах в субъекты Федерации нередко сталкиваются с проблемами в системе маршрутизации между первичными сосудистыми отделениями и региональными сосудистыми центрами.

Изначально такая структура создавалась потому, что ангиографические центры имелись только в областных стационарах, зачастую в единственном экземпляре. Территории большие, транспортная доступность оставляла желать лучшего, не хватало санитарного транспорта и персонала — требовались промежуточные этапы эвакуации. Задача ставилась чётко: максимально быстро доставлять пациента из первичного сосудистого отделения в региональный сосудистый центр для проведения ЧКВ.

Однако мы быстро столкнулись с выраженным градиентом летальности: в региональных сосудистых центрах она составляла 8–10 %, тогда как в первичных сосудистых отделениях достигала 15, 20, а то и 25 %. Безусловно, сказывался эффект малых чисел, но в целом картина отражала реальность. И главным объяснением было: «пациент нетранспортабелен». Сегодня, когда в большинстве регионов дороги стали значительно лучше, активно работает санитарная авиация, вопрос остаётся: существуют ли объективные критерии нетранспортабельности? Дмитрий Вольфович, Ваше мнение? Позволю себе высказать, возможно, спорный тезис, который я неоднократно озвучивал: нетранспортабельных больных не бывает. Возможно, я ошибаюсь.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): Представим ситуацию: человека сбила машина, он лежит на асфальте, приехала скорая. Пациент крайне тяжёлый, и всегда можно объявить его нетранспортабельным, оставив на месте происшествия.

Но давайте вернёмся к нашей клинической реальности. Несколько лет назад мы детально изучали этот вопрос и пришли к выводу, что сегодняшняя практика далека от рациональной. Сейчас решение о переводе принимает отправляющий стационар и транспортирующая бригада. Принимающий центр, по сути, не участвует в решении, забирать пациента или нет. Это, на мой взгляд, порождает волюнтаризм. Врачи, принимающие решение о переводе, испытывают серьёзные опасения: страх перед родственниками, перед уголовным преследованием в случае гибели пациента во время транспортировки. Эти страхи существенно препятствуют переводу тяжёлых больных.

Ситуация требует пересмотра и выработки чётких протоколов. Надо признать, что таких протоколов нет нигде в мире. Существуют различные шкалы для оценки рисков при транспортировке, но важно понимать: реанимобиль с реаниматологом может обеспечить уровень помощи выше, чем в исходном стационаре. Поэтому мы настаиваем на необходимости полной переработки существующих протоколов. Мы говорим об этом давно.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Позвольте не согласиться. В системе сосудистых центров решение принимается не только отправляющей стороной. Региональный сосудистый центр обладает достаточными полномочиями, чтобы в рамках телемедицинской консультации или совместного осмотра оценить состояние пациента и участвовать в коллективном решении. Более того, позиция регионального центра может и должна быть более весомой. Это первое.

Второе. Когда первичное сердечно-сосудистое отделение отказывается от транспортировки, мотивируя это риском смерти в пути, оно должно осознавать, что берёт на себя ответственность за спасение пациента. Но вероятность успеха при имеющихся у них ресурсах практически отсутствует. Значит, нужно смотреть на проблему шире и предпринимать все возможное для спасения. Я не случайно упомянул дороги — расстояние по-прежнему имеет значение, но реанимобили сегодня оснащены на достойном уровне. Другое дело — вертолётная эвакуация... Кто-нибудь летал на Ми-8? Это испытание даже для здорового человека: там приходится пристёгиваться, надевать наушники и общаться жестами.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): Сергей Анатольевич, я упомянул, что решение принимает отправляющая сторона, поскольку это закреплено нормативно.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Я знаю об этом.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): И даже при телемедицинской консультации, если лечащим врачам рекомендован перевод, они не обязаны следовать этой рекомендации. Право окончательного решения принадлежит лечащему врачу.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): А если такая консультация оформляется как консилиум?

Певзнер Д.В. (д.м.н.): Тогда они должны согласиться с решением этого консилиума. А что касается юридических рисков в стационаре: в нашей системе бездействие зачастую менее опасно, чем действие. Это касается не только транспортировки, но и хирургических вмешательств, любых активных действий. Если пациент погибает после твоих действий, вопросы возникают почти неизбежно. Я не юрист, но практика показывает: родственники предъявляют претензии именно к тем, кто действовал, а не к тем, кто ничего не предпринял. Это глубоко укоренившийся стереотип. Бороться с ним сложно. Единственный выход — детально прописанные протоколы, чётко определяющие, какие пациенты подлежат переводу, а какие нет. Если протокол принят, от него трудно отступить.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Безусловно, бездействие и неправильное действие — предмет судебной оценки, а не досудебного разбирательства. Судебные решения, как мы знаем, бывают субъективны и разнообразны. Тем не менее существуют правовые нормы, приравнивающие бездействие к ненадлежащим действиям.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): Готовя несколько лет назад презентацию по транспортировке совместно с Эриком и Ириной, мы обратили внимание, что все судебные решения по таким делам опираются на экспертные заключения. Именно экспертная оценка становится основой вердикта. И, к сожалению, экспертное сообщество, состоящее, по сути, из таких же специалистов, как мы, зачастую придерживается архаичной позиции: перевод опасен. Мы проанализировали несколько судебных дел и столкнулись именно с такой практикой.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): В этой связи мы, вероятно, будем привлекать вас к оценке ситуаций, с которыми сталкиваются наши сотрудники управления по работе с регионами. Спорные экспертные оценки встречаются нередко. Благодарю, Дмитрий Вольфович.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): Разрешите добавить по третьему пункту?

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Пожалуйста.

Певзнер Д.В. (д.м.н.): В завершение хочу подчеркнуть: этот клинический случай показателен в том смысле, что ещё 10–15 лет назад такие пациенты не выживали — не хватало ни квалификации, ни технологий. Ирина Алексеевна справедливо отметила огромный разрыв между реанимационной помощью и качеством ведения пациентов после реанимации. Здесь множество социальных аспектов, особенно когда речь идёт об одиноких больных.

Исследования по кардиогенному шоку, инфаркту и другим критическим состояниям обычно оценивают летальность как жёсткую конечную точку. Функциональный статус пациентов остаётся вне фокуса науки. Нам представляется крайне важным учитывать не только выживаемость, но и возможность адаптации пациента после реанимации, его когнитивные функции, потребность в помощи. Призываю коллег при планировании исследований включать эти параметры в оценку исходов.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Дмитрий Вольфович. Это действительно важный аспект. Но есть и другой, не менее жёсткий фактор — финансовый. Существует ли отдельный тариф на ведение пациента с шоком? Мне подсказывают, что нет. Мы активно продвигаем идею создания шок-центров, и в регионах процесс идёт благодаря инициативе неравнодушных людей. Администрация больниц поддерживает, понимая, что это повысит общий уровень квалификации команды и снизит летальность. Однако никто не задаётся вопросом реальной стоимости. Если посчитать затраты на такого пациента, это впечатляет. Ирина Алексеевна мельком показала слайд с современным оснащением — сколько аппаратуры одновременно задействовано. Это колоссальные ресурсы.

Меркулова И.А. (докладчик): К вопросу о финансировании и реабилитации. Если сегодня появляется пациент с полинейропатией критических состояний, зависимый от ИВЛ и выходящий на программный диализ, его просто некуда перевести по ОМС. Существуют ли вообще такие реабилитационные центры?

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Один такой центр есть, мы его знаем. Он ориентирован преимущественно на пациентов с тяжёлыми поражениями центральной нервной системы. Таких центров нужно создавать больше, это очевидно. Но они чрезвычайно затратны. Существующий центр удалось открыть благодаря энергии его руководителя, за что ему низкий поклон. Пока он уникален. И чем успешнее мы будем лечить шок, тем острее станет эта проблема. Однако прогресс не остановить, а наши морально-этические принципы заставляют двигаться вперёд и искать решения.

Коллеги, кто ещё желает высказаться? Элла Владимировна, пожалуйста.

Курилина Э.В. (заведующая отделением патологической анатомии): Благодарю за предоставленное слово. Я хотела бы выступить, пожалуй, в защиту всех, кто пытается таких тяжёлых больных оживить и, осмелюсь сказать, очеловечить. В чём здесь тонкость? Существует известная метафора: как вы яхту назовёте, так она и поплывёт. В нашем случае «яхта» — это заключительный клинический диагноз. Меня искренне удивляет, что мешает клиницистам и реаниматологам формулировать диагнозы развёрнуто, так, чтобы они были понятны принимающей стороне.

Если бы в осложнениях было написано «постреанимационная болезнь с церебральными проявлениями», если бы в диагнозе фигурировала «вторичная иммуносупрессия, подтверждённая лабораторно», — взгляд на такого пациента стал бы совершенно иным. И в случае летального исхода юридическая оценка была бы другой. Стало бы очевидно, с чем имели дело. Разрозненные симптомы, перечисленные шестью пунктами, можно объединить в одну формулировку. Тогда станет понятно, что причина — в нерегулируемом выбросе медиаторов воспаления, в циркулирующих компонентах, обусловленных шоком: металлопротеиназах, активированных макрофагах. Вы с этим ничего не можете сделать. Вы видите высокий СРБ, выраженный лейкоцитоз, у вас есть понимание процесса, но его нужно назвать. Почему бы не совершить этот прорыв? Никто не запрещает вариативность в диагнозе. Главный принцип построения диагноза — этиопатогенетический. Нет никаких преград. Пишите. Обосновывайте.

Принимающий центр, увидев такого пациента, сразу поймёт, с чем имеет дело. Я сомневаюсь, что кто-то читает историю болезни целиком или выписной эпикриз на двадцати листах. Все читают только диагноз. Что читают в суде? Диагноз. Что видит адвокат? Диагноз. Что изучает прокурор? Диагноз. Защитите себя грамотной формулировкой, и тогда не возникнет вопросов ни к катетерам, ни к качеству реанимации. Понятно, что они здесь ни при чём. Понятно, что это тяжелейшая вторичная иммуносупрессия, как у ожоговых или ВИЧ-ассоциированных пациентов, как при тяжёлых травматических шоках. Это неизбежность. Научитесь это правильно отражать в документации. Быть может, это станет тем самым позитивным прорывом.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Абсолютно с Вами согласен. И это замечание касается не только данного случая. Возьмите истории болезней любых наших пациентов. Качество формулировки диагнозов оставляет желать лучшего. С этим необходимо бороться. Слова Эллы Владимировны справедливы не только в контексте судебных разбирательств, но и с точки зрения коллегиальной преемственности. И, что важнее всего, это дисциплинирует мышление. Кто ясно мыслит, тот ясно излагает. И наоборот. Поэтому, коллеги, прошу отнестись к этому серьёзно. В данном конкретном случае диагноз, хотя и имеет некоторые недочёты, в целом составлен структурно и понятно. Это главное.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Илья Тарасович, Вам слово.

Зюряев И.Т. (к.м.н): Благодарю. Позвольте короткий комментарий. Мне кажется, Элла Владимировна затронула очень важную тему. Мы слишком часто сталкиваемся с мнением, что констатировать инфекцию, связанную с оказанием медицинской помощи, — это нечто постыдное, признак того, что мы где-то ошиблись. Иногда это действительно так, но лишь в тех случаях, когда служба инфекционного контроля работает недостаточно эффективно.

Если же инфекционный контроль в клинике на должном уровне, то у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, с сосудистыми доступами, мочевым катетером, на гемодиализе, вероятность развития нозокомиальной инфекции достигает 30 %. Это неизбежно. В лучших клиниках мира ситуация аналогична. Возьмём вентилятор-ассоциированную пневмонию. Сегодня нозокомиальная пневмония у пациента на ИВЛ, развившаяся спустя 72 часа после госпитализации, — это и есть вентилятор-ассоциированная пневмония. Источник инфекции — не сам аппарат ИВЛ, но он создаёт условия для иммуносупрессии, в том числе локальной, за счёт баротравмы, токсического действия высоких концентраций кислорода и других факторов.

Любые инвазивные методы имеют обратную сторону. С катетерами та же история. При контакте стерильной и нестерильной сред даже при идеальном уходе существует небольшая, но реальная вероятность катетер-ассоциированной инфекции кровотока. И ничего мы с этим не можем поделать. Если какое-то отделение декларирует полное отсутствие внутрибольничных инфекций, это называется искажением реальности, проще говоря — ложью. Нам бы не хотелось следовать такой практике.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Илья Тарасович. Коллеги, есть ещё желающие? Елена Викторовна, прошу Вас.

Парфёнова Е.В. (академик РАН, д.м.н., проф.): Прежде всего я хочу поблагодарить коллег за блестящую презентацию и интереснейший клинический случай. Мой комментарий касается опасений Ирины Алексеевны относительно отсутствия препаратов, влияющих на гликокаликс. Восстанавливать гликокаликс не нужно — пока вы будете это делать, пациент погибнет. А вот проблема высокой сосудистой проницаемости, которая, насколько я понимаю, была одним из ключевых синдромов, заслуживает внимания.

Существует препарат, который сейчас проходит вторую фазу клинических испытаний у пациентов с ишемическим инсультом. Это блокатор повышенной сосудистой проницаемости. Сергей Анатольевич, возможно, стоит рассмотреть возможность проведения второй фазы именно на этой категории больных, чтобы ускорить внедрение и получить возможность применять препарат у таких пациентов. Первая фаза пройдена успешно, в экспериментальных моделях препарат показал отличные результаты. Хотелось бы привлечь внимание к этой перспективе.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Елена Викторовна. Идея заманчивая, но ситуация многофакторная, и выделить чистый эффект препарата будет непросто. Тем не менее подумать над этим стоит.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Сергей Павлович, Вам слово.

Голицын С.П. (д.м.н., проф.): Я не буду комментировать представленный клинический случай — он был изложен исчерпывающе и ярко. Хочу поддержать тезис Дмитрия Вольфовича: активные действия неравнодушных людей в критической ситуации, даже если они не увенчались успехом, могут наказываться строже, чем бездействие. Позвольте проиллюстрировать это на примере доступности автоматических наружных дефибрилляторов.

В Европе и западном мире эти приборы в огромном количестве размещены в общественных местах. История их внедрения в Америке была непростой. Использование дефибриллятора до приезда скорой помощи кратно увеличивает долю пациентов, доставленных в стационар живыми. Но даже при этом выживает не более 40 %, остальные 60 % погибают. И родственники этих 60 % имеют полное право инициировать судебный иск против тех, кто пытался помочь и не преуспел, обвинив их во вмешательстве без должной квалификации.

Чтобы разрешить эту коллизию, Сенат США принял специальный закон, известный как «Закон о добром самаритянине» — по аналогии с евангельской притчей. Только после этого дефибрилляторы появились повсеместно.

Помню, много лет назад Евгений Иванович Чазов проводил в своём кабинете совещание с участием разработчиков из Зеленограда. Они детально рассказывали о возможностях созданных ими приборов, демонстрировали регистрационное удостоверение Росздравнадзора, полученное ещё в конце нулевых или начале десятых годов. На совещании присутствовала большая группа депутатов Госдумы, курирующих здравоохранение. Прошло более 15 лет, но ситуация не изменилась. И причины всё те же, о которых говорил Дмитрий Вольфович.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю, Сергей Павлович. Позвольте не в качестве ответа, а скорее для расширения контекста. Родственники того самого пациента из первичного сосудистого отделения города Х, которого не перевели в областной центр, заняли бы принципиально иную позицию. Вопросы, казалось бы, из одной сферы, но лежат в разных плоскостях. Поэтому я бы не стал сейчас подводить окончательный итог, тем более что Ваш пример, безусловно, сильный аргумент, но он о другом.

Тема, которую я поднял и попросил прокомментировать Дмитрия Вольфовича, требует отдельного детального анализа на материале хотя бы нескольких регионов. Это будет непросто: субъективных факторов там всегда больше, чем объективных. Но заниматься этим необходимо. Я неоднократно сталкивался с ситуациями, когда родственники настаивали на переводе, надеясь использовать все шансы на спасение. И это не единственный аргумент. Главное — реальная возможность спасти пациента. Именно из этого нужно исходить.

Возвращаясь к самому случаю. На мой взгляд, это яркий, блестяще представленный клинический разбор. Мы это подтвердили аплодисментами. И главное — это блестящая работа команды. Не одного дня или одной реанимационной смены, а длительная, последовательная командная работа. Она продемонстрировала, что наши возможности сегодня принципиально иные. И самое важное — мы эти возможности видим и умеем их использовать. В этом, мне кажется, главная ценность данного случая.

Я далеко не уверен, что в любом другом стационаре были бы приложены столь же интенсивные усилия, проведён столь же глубокий анализ, сопоставление данных. Это заслуга отделения неотложной кардиологии нашего центра, созданного Евгением Ивановичем Чазовым и Михаилом Яковлевичем Рудой. Уверен, они были бы довольны тем, что увидели и услышали сегодня.

Коллеги, благодарю вас за представленный случай, за вашу работу, и всех участников — за неравнодушное участие в нашем разборе. Давайте поаплодируем организаторам. Спасибо.