Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 14 октября 2026 года

14 октября 2026 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациентки 40 лет.

Диагноз:

Основной диагноз: I27.8 Легочная артериальная гипертензия, функциональный класс III (ВОЗ).

Фоновые заболевания: ВИЧ-инфекция, 4А стадия вторичных заболеваний, фаза ремиссии на фоне приема антиретровирусной терапии. Хронический гепатит С, реконвалесцент.

Осложнения основного заболевания: Аневризма легочного ствола. Компрессия ствола левой коронарной артерии аневризмой легочной артерии до 80%. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии стентом Resolute 4.00x15 мм от 13.03.2025г. Нарушения ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий, риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc-2 балла, риск кровотечений по шкале HAS BLED-2 балла, EHRA-III балла. Радиочастотная аблация кавотрикуспидального истмуса от 26.01.2026г. Пароксизм фибрилляции предсердий от 24.02.2026г. Восстановление синусового ритма ЭИТ от 24.02.2026г. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 3 степени. Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса.

Сопутствующие заболевания: Спленэктомия от 2007 г. Язвенная болезнь желудка вне обострения.

Докладчик:

• Читанава Виктория Людвиговна — врач-кардиолог отдела развития внебюджетной деятельности ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, соискатель отдела лёгочной гипертензии и заболеваний сердца.

Вопросы для обсуждения:

1. Имеются ли особенности течения лёгочной артериальной гипертензии у больных ВИЧ в зависимости от уровня вирусной нагрузки и приёма антиретровирусной терапии?
2. Какой режим динамического наблюдения целесообразно рассматривать у данной пациентки (объём обследования, временной регламент)?
3. Оптимальна ли проводимая на данном этапе ЛАГ-специфическая и сопутствующая терапия?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Презентация 1

Презентация 2

В дискуссии приняли участие:

Бойцов Сергей Анатольевич — академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Коробкова Ирина Захаровна — к.м.н., профессор, заведующая рентгеновским кабинетом отделения лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Мартынюк Тамила Витальевна — д.м.н., профессор, руководитель отдела лёгочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Грамович Владимир Владимирович — к.м.н., старший научный сотрудник отдела лёгочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Курилина Элла Владимировна — врач-патологоанатом ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Тесля Ольга Владимировна — врач-кардиолог Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Зюзя Юлия Рашидовна — к.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения города Москвы.
Читанава Виктория Людвиговна — врач-кардиолог отдела развития внебюджетной деятельности ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, соискатель отдела лёгочной гипертензии и заболеваний сердца (докладчик).

Читанава В.Л. (докладчик): Мой доклад закончен. Благодарю за внимание. Имеются ли вопросы?

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): По поводу спленэктомии — какова была её причина?

Читанава В.Л. (докладчик): Спленэктомия в 2007 году по поводу травмы.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Травматическая?

Читанава В.Л. (докладчик): Да.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Гиперспленизма на фоне хронического гепатита не было?

Читанава В.Л. (докладчик): Нет.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Важная деталь. Ирина Захаровна.

Коробкова И.З. (к.м.н., проф.): У какого процента ВИЧ-инфицированных развивается лёгочная гипертензия?

Читанава В.Л. (докладчик): У 0,5 % пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вы указали 4 % в Российской Федерации.

Читанава В.Л. (докладчик): По международным данным, 0,5 % — частота встречаемости ЛАГ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а 4 % — доля ЛАГ, ассоциированной с ВИЧ, среди всех форм лёгочной артериальной гипертензии по данным российского регистра.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Напрашивается дифференциальный диагноз. Исключена ли идиопатическая ЛАГ у пациентки с контролируемой ВИЧ-инфекцией? Хронический гепатит — также морфофункциональная база для гипертензии. Проводился ли такой дифференциальный диагноз?

Читанава В.Л. (докладчик): Всем первично госпитализируемым проводится полный комплекс обследований для исключения иных причин.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Убедите, что у неё нет первичной лёгочной гипертензии.

Читанава В.Л. (докладчик): Считаем, что это ЛАГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, поскольку иные причины не обнаружены.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вы нашли причину для первичной лёгочной гипертензии?

Читанава В.Л. (докладчик): Нет, исключены все вероятные этиологические факторы.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Степень поражения печени отсутствует, зафиксирована реконвалесценция. Гепатит был ранее? Есть ли фибротические изменения в печени как последствия перенесённого гепатита С?

Читанава В.Л. (докладчик): Фибротические изменения по данным УЗИ печени имеются. Реконвалесцент с 2007 года по факту носительства гепатита С.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вернёмся к первому вопросу для обсуждения: имеются ли особенности лечения ЛАГ у больных ВИЧ в зависимости от вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии?

Читанава В.Л. (докладчик): По поводу этого вопроса в рамках дискуссии предусмотрено выступление коллеги, которая чуть позже подключится к нам.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Элла Владимировна, пожалуйста.

Курилина Э.В. (врач-патологоанатом): Проводилась ли верификация эндотелиальной дисфункции ВИЧ-ассоциированной на морфологическом уровне? Исключалась ли ЛАГ инфекционного происхождения (простейшие, хламидии)?

Читанава В.Л. (докладчик): Диагностика не проводилась, не регламентирована рекомендациями. На простейшие пациентка не обследовалась.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Ещё вопросы есть? Переходим к дискуссии.

Читанава В.Л. (докладчик): Передаю слово Тесля Ольге Владимировне — врачу-кардиологу «Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».

Тесля О.В. (врач-кардиолог): Благодарю за возможность участвовать в разборе.

В 2004 году пациентка получала лечение гепатита С пегилированными интерферонами — вероятный фактор риска ЛАГ. Кроме того, возник вопрос о ВИЧ-инфекции у пациентки, диагностированной в 2010 году. Каков был исходный уровень вирусной нагрузки? Каков исходный уровень CD4 в процентах? И каково соотношение CD4 и CD8?

В 2010 году действующие клинические рекомендации диктовали нам старт терапии при уровне CD4 менее 350 кл/мкл. Соответственно, встаёт вопрос: действительно ли пациентка была стабильна с точки зрения ВИЧ-инфекции, когда ей началась антиретровирусная терапия? Какая схема была на старте?

В 2010 году пациентке было 25 лет. Тогда ли она была инфицирована или раньше, когда у неё был диагностирован гепатит С? Были ли внутривенные наркотики, в частности героин? Это ряд вопросов, которые остались пока без ответа.

Читанава В.Л. (докладчик): Благодарю за вопросы. Диагноз гепатита С и ВИЧ-инфекции поставлен не одномоментно: ВИЧ-инфекция — позже. Данные о терапии на момент верификации ВИЧ-инфекции отсутствуют. По словам пациентки, в 2010 году уровень CD4-клеток был менее 300 кл/мкл.

В 2010 году назначена антиретровирусная терапия, данные о препаратах не сохранились.

Приём наркотических препаратов пациентка отрицает, что подтверждено справкой врача-инфекциониста на момент госпитализации.

Тесля О.В. (врач-кардиолог): Пациентка с выраженной иммуносупрессией, CD4 менее 300 кл/мкл. В большей степени характерна ВИЧ-ассоциированная ЛАГ.

(демонстрирует слайды)

В нашей базе (20 пациентов с 2017 года): у большинства CD4 менее 200 кл/мкл, соотношение CD4/CD8 менее 0,3. Тяжёлые иммунодефицитные пациенты. Практически у всех диагностирован хронический вирусный гепатит С.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Ольга Владимировна, у вас большой опыт наблюдения за пациентами с гепатитом А, С. Вы оценивали в основном те признаки, симптомы, которые укладываются в картину ВИЧ-инфекции и гепатита? Какая-то специфика самой лёгочной гипертензии наблюдается или нет у этих пациентов?

Тесля О.В. (врач-кардиолог): Дело в том, что жалобы пациентов неспецифичны. Основная жалоба — это одышка. У нескольких пациентов первой жалобой были обмороки, поэтому они были направлены к кардиологу для обследования. Была выполнена ЭхоКГ и выявлена лёгочная гипертензия. Но каких-то специфических особенностей, связанных с ВИЧ-инфекцией, именно в течении лёгочной артериальной гипертензии не было. Как правило, это пациенты с длительным анамнезом ВИЧ-инфекции и с поздним началом антиретровирусной терапии. То есть от момента верификации до момента начала терапии проходило, как правило, больше 10 лет. У одного из пациентов обращало на себя внимание быстрое прогрессирование лёгочной артериальной гипертензии на фоне отмены антиретровирусной терапии и после перенесённой коронавирусной инфекции. За два года развилась тяжёлая артериальная гипертензия с высоким давлением — больше 150 мм рт. ст.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Ольга Владимировна. Ещё вопрос. Может ли вирусоносительство само по себе являться фактором риска развития гипертензии или должно быть достаточно выраженное поражение печени?

Тесля О.В. (врач-кардиолог): Степень поражения печени неоднозначна. Сама по себе лёгочная артериальная гипертензия способна вызывать повышение жёсткости печени за счёт застойных явлений по данным неинвазивных методик. Не всегда понятно: цирроз, связанный с гепатитом, или кардиальный фиброз печени. Влияния гепатита на развитие лёгочной артериальной гипертензии не наблюдалось. Скорее вирус гепатита С может провоцировать артериальную гипертензию вторично, за счёт поражения почек, — но не лёгочную гипертензию.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вероятно, речь о портокавальном варианте. Здесь его нет. Коллеги, вопросы к Ольге Владимировне. Элла Владимировна.

Курилина Э.В. (врач-патологоанатом): Как часто в вашей практике звучит диагноз «лёгочная артериальная гипертензия ВИЧ-ассоциированная» в отсутствие оппортунистической инфекции?

Тесля О.В. (врач-кардиолог): Поскольку мы работаем с пациентами с ВИЧ-инфекцией, любая лёгочная гипертензия по определению рассматривается как ВИЧ-ассоциированная. Это неправильно: пациенты с ВИЧ-инфекцией коморбидны, могут страдать любой сердечно-сосудистой патологией. Это может быть и вторичная, и идиопатическая лёгочная артериальная гипертензия. Но наличие ВИЧ-инфекции автоматически причисляет пациентов к группе с ВИЧ-ассоциированной ЛАГ.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): ВИЧ-ассоциированные — широкое понятие. Благодарим, Ольга Владимировна. Важное, интересное и полезное выступление.

Читанава В.Л. (докладчик): Передам слово Элле Владимировне, которая представит коллегу. Несмотря на то что пациентка жива, для понимания общей картины заболевания нам необходимо видение патологоанатомов.

Курилина Э.В. (врач-патологоанатом): Юлия Рашидовна, вопрос был поставлен принципиально: ВИЧ-ассоциированная ли это лёгочная гипертензия в отсутствие специфической оппортунистической инфекции? Видим ли первичное поражение эндотелия сосудов, прекапиллярный тип? Либо идём от обратного, как озвучила Ольга Владимировна: всё, что при ВИЧ-инфекции, — ВИЧ-ассоциировано, независимо от происхождения ЛГ. Для нас на данном этапе это важно: от этого зависит лечение. Найти специалиста, подобного Юлии Рашидовне, было сложно. Только она проявила интерес, на собственном опыте разобрала несколько случаев. Не о том, как сформировано лёгочное сердце, которое фигурирует в каждом диагнозе у ВИЧ-инфицированных, а о том, как это происходит у пациента с лёгочной артериальной гипертензией, больного ВИЧ. Передаю слово Юлии Рашидовне Зюзя — Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулёзом, Департамент здравоохранения города Москвы.

Зюзя Ю.Р. (патологоанатом): Благодарю.

(демонстрирует слайды)

Сегодня поделюсь небольшим опытом выявления на секционном материале пациентов с ВИЧ-ассоциированной лёгочной артериальной гипертензией. Мы работаем с секционным материалом: пациенты с 4–5-й стадией ВИЧ-инфекции — терминальной, поздней по классификации. Таких вскрытий порядка 150 в год; подавляющее большинство — с тяжёлой сочетанной инфекционной генерализованной или оппортунистической патологией, генерализованной инфекцией и оппортунистическим опухолевым процессом, со сложным инфекционным вскрытием.

Задача: помимо выявления случаев, определить клинические данные, отследить уровень вирусной нагрузки, наличие или отсутствие АРВТ, схемы терапии. Это возможно не всегда: около 30 % тяжёлых пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции поступают и погибают в течение 3 суток, от 3 до 10 суток или в первые сутки, что не даёт клиницистам полностью уточнить анамнез и провести полное обследование.

Планировали взять материал для морфологического исследования: фрагменты лёгочной артерии, коронарных артерий, миокарда — для определения морфологических изменений в коронарных артериях и предоставить коллегам из вашего центра материал для возможной иммуногистохимии. В практике нашего отделения на вскрытии обычно констатируется группа III лёгочной гипертензии, развивающаяся при патологии лёгких, при которой воспалительные изменения приводят к нарушению вентиляции, гипоксемии, спазму артериол малого круга кровообращения, ремоделированию артерий и артериол малого круга кровообращения, с развитием лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца. Такая форма лёгочной гипертензии и хроническое лёгочное сердце развиваются при хроническом деструктивном туберкулёзе (цирротический туберкулёз, хроническое течение диссеминированного туберкулёза, фиброзно-кавернозный туберкулёз).

Проанализировали за 10 лет более 4,5 тысячи протоколов умерших от туберкулёза без ВИЧ-инфекции: порядка 45 % — фиброзно-кавернозный туберкулёз, почти четверть — диссеминированный. При ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе картина иная: проанализировано более тысячи протоколов за 10 лет, фиброзно-кавернозный туберкулёз встретился только в 5 % случаев. Декомпенсация хронического лёгочного сердца у пациентов без ВИЧ — 15,5 %, у пациентов с ВИЧ — 0,6 %. Таких пациентов крайне мало.

Представлен фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, который характеризуется формированием в лёгких одной или нескольких каверн с широким фиброзным слоем на фоне распространённого фиброза и очагов-отсевов различного генеза и давности.

Здесь — макроскопическая картина хронического лёгочного сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка. При морфологическом исследовании лёгких выявляются признаки гипертензии малого круга: гипертрофия замыкательных пластинок, булавовидное утолщение, артериовенозные соустья, перекалибровка сосудов с фиброзом интимы.

Также за год выявлен 21 случай инфекционного эндокардита с признаками недостаточности трикуспидального клапана. Только два случая — с лёгочным сердцем. Остальные погибли при септическом процессе с кокковыми эмболами. Это представлено на слайдах: вегетация с кокковой флорой. В рутинной практике инфекционного отделения преимущественно выделяется бронхолёгочный тип лёгочного сердца. Информации о ВИЧ-ассоциированной лёгочной гипертензии мы не имели. После ознакомления с литературой в течение года при аутопсии умерших с ВИЧ-инфекцией лёгочное сердце без тяжёлой лёгочной патологии установлено недавно и только в двух случаях. Принадлежность этих случаев к васкулярному типу будет изучена. Только у одного из двух проведено клиническое исследование; по данным инструментальных исследований подтверждена лёгочная артериальная гипертензия.

Необходимо учитывать: у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции существует широкий спектр патологий сердечно-сосудистой системы, обусловленный множественными причинами. Клиническая симптоматика, связанная именно с инфекционной патологией на поздней стадии ВИЧ, может маскировать проявления ЛАГ.

Патология сердечно-сосудистой системы обусловлена опосредованным действием микобактерий туберкулёза: контактный перикардит и эпикардит при прогрессирующем туберкулёзе, реактивный миокардит как проявление системной воспалительной реакции при прогрессирующем туберкулёзе. Демонстрируется продуктивный межуточный реактивный миокардит. Амилоидоз миокарда при длительных формах туберкулёза встречается крайне редко.

Формирование хронического лёгочного сердца при длительных формах туберкулёза — только 5 % у пациентов на поздней стадии ВИЧ. Ещё раз демонстрирую признаки гипертензии малого круга кровообращения при хроническом лёгочном сердце.

Патология сердечно-сосудистой системы, напрямую связанная с действием микобактерий, — развитие различных форм туберкулёзного поражения сердца: туберкулёзный перикардит, миокардит, эндокардит, панкардит. У пациентов с ВИЧ это относится к рубрике вторичного ВИЧ-ассоциированного заболевания. Фибринозный перикардит, туберкулёзные очаги, гранулёмы в миокарде, ДНК микобактерий. Картина казеозного эндокардита.

Здесь представлено, как может выглядеть туберкулёзный перикардит при ВИЧ-инфекции. Макроскопически он может иметь вид обычного перикардита, причин для развития которого множество. Но выявление кислотоустойчивых бактерий и ДНК МБТ в экссудате подтверждает туберкулёзную этиологию.

Возможно, милиарное поражение сердца. Показаны единичные милиарные очажки, просовидная диссеминация в листках перикарда.

Туберкулёзный эндокардит может быть продуктивным. Также наблюдаются формирующиеся гранулёмы. Видно несколько эпителиоидных клеток, которые пытаются сформировать гранулёму. Формирование гранулематозного процесса затруднено при поздней стадии ВИЧ. Обычно преобладают некротические и экссудативные реакции. На слайде — казеозный эндокардит.

Туберкулёзный миокардит — милиарная форма, некротический бугорок в сердце без признаков гранулематозного воспаления, что характерно для поздних стадий ВИЧ. Представлено очаговое поражение кардиомиоцитов. Виден крупный очаг казеозного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией, также без элементов гранулематозного воспаления по причине цитопатического действия вируса на лимфоциты и макрофаги.

Ещё одна проблема — туберкулёзный васкулит при гематогенной генерализации туберкулёза. Возможно развитие тромбоваскулита коронарных артерий. Обратите внимание: макроскопическая картина идентична тромбозу коронарной артерии при нестабильной атеросклеротической бляшке с обтурирующим тромбом при ишемической болезни сердца у пациента без ВИЧ. И если развивается инфаркт миокарда первого типа при ИБС, то при туберкулёзном тромбоваскулите — инфаркт миокарда второго типа, но макроскопически они идентичны, гистология обязательна. У этого пациента интактная коронарная артерия, признак туберкулёзного васкулита, формирующаяся гранулёма и стёртый инфаркт. Здесь представлен инфаркт второго типа.

Следующая группа — инфекционные миокардиты: бактериальные, вирусные, грибковые, инфекционные эндокардиты. Пиемические очажки в миокарде при сепсисе. Материал из практики: случай трактован как острый инфаркт миокарда. При микроскопии выявлено гнойное повреждение миокарда, при PAS-реакции — мицелий гриба, то есть мы имеем дело с микотическим поражением.

Здесь представлен кандидозный (микотический) эндокардит, вегетация на клапане. При ШИК-реакции — микотическая патология.

Цитомегаловирусный миокардит — стрелкой указана клетка с цитомегалической трансформацией, перинуклеарное гало, вирусные тельца в цитоплазме.

Ещё одна группа — неинфекционная (нетуберкулёзная) патология, ВИЧ-ассоциированные опухоли. Демонстрируется лимфома миокарда, инвазивный рост. При иммуногистохимии — экспрессия к вирусу Эпштейна — Барр. Это опосредованное действие вируса, лимфома, связанная с ВИЧ. Кодируются по МКБ опухолевым шифром, поэтому мы относим это к группе неинфекционной патологии.

И ещё одна группа — некоронарогенные повреждения миокарда с множественными очагами метаболического повреждения. Они наблюдаются при тяжёлой инфекции, бактериальной пневмонии, прогрессирующем туберкулёзе, при лекарственных токсических реакциях. Причём это не обязательно токсический миокардит, это может быть токсическое поражение, тяжёлое дистрофическое изменение миокарда, фрагментация волокон, микронекрозы, вакуолизация. Бесцветные вакуоли кардиомиоцитов, отёк стромы, стаз эритроцитов.

Здесь представлены два случая микроскопии в поляризованном свете. Первый — пациентка, умершая от казеозной пневмонии, прогрессирующего туберкулёза. Стрелкой указан участок очаговой утраты двойного лучепреломления. Второй случай от пациента с тяжёлым генерализованным туберкулёзом, но здесь дисметаболических изменений кардиомиоцитов не было.

Таким образом, сложности, с которыми мы столкнулись: отсутствие знаний у патологоанатомов о ЛАГ первой группы васкулярного типа, ассоциированной с ВИЧ.

Вероятно, ЛАГ первого типа, обусловленная ВИЧ, протекающая без фиброзных лёгочных изменений, встречается чаще.

У патологоанатома ЛАГ ассоциируется с длительными воспалительными изменениями и фиброзом лёгочной ткани (в лёгочной гипертензии 3 типа).

Пневмонии на поздних стадиях ВИЧ носят острый характер в условиях глубокой иммуносупрессии; затяжные пневмонии, которые могут быть причиной лёгочного сердца, в аутопсийной практике не встречаются.

Возможно развитие лёгочной гипертензии второго типа, связанной с патологией левых отделов сердца, и группы IV ХТЭЛГ. Нами эти случаи не анализировались.

Ещё одна сложность — множество поражений сердечно-сосудистой системы, связанных с ВИЧ-инфекцией, которые могут сопровождаться соответствующей симптоматикой и затруднять выявление клинических признаков ЛАГ.

Благодарю за внимание.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Юлия Рашидовна, большое спасибо. Чрезвычайно полезный материал. Вы представили не только комментарии по нашему вопросу, но и широко, и глубоко — информацию о поражении сердечно-сосудистой системы при туберкулёзе. У нас такие случаи редки: чаще мы сталкиваемся с перикардитами. Данные о возможности поражения любой другой структуры сердца при туберкулёзе оказались для меня особенно важны.

Уточните: вы сказали, что было только два случая лёгочной гипертензии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией?

Зюзя Ю.Р. (патологоанатом): Нет. Лёгочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ, ещё не подтверждена. Один случай в работе, затем мы передадим материал коллегам из вашего центра. Это случаи лёгочной артериальной гипертензии без выраженной лёгочной патологии. Возможно, это пациенты из интересующей наших коллег группы.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вам сложно будет ответить на вопрос: похож ли наш случай на опосредованный ВИЧ-инфекцией?

Зюзя Ю.Р. (патологоанатом): По первому случаю сказать не можем: констатировали у пациента с поздней стадией ВИЧ без тяжёлых лёгочных поражений формирование хронического лёгочного сердца на макроскопическом уровне. Клиническое кардиологическое исследование не проведено. Второй случай в стадии гистологического исследования, прокомментировать пока не можем. Материалы этих случаев передали коллегам из Центра кардиологии.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Благодарю. Коллеги, вопросы к Юлии Рашидовне? Материал исчерпывающий. Благодарим.

Читанава В.Л. (докладчик): Осталось два вопроса для дискуссии.

Какой режим динамического наблюдения целесообразно рассматривать у данной пациентки? (Объём обследования, временной регламент).

Оптимальна ли проводимая на данном этапе ЛАГ-специфическая и сопутствующая терапия?

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вернусь к первому вопросу, обращаясь к аудитории. Имеются ли особенности течения ЛАГ у больных ВИЧ в зависимости от уровня вирусной нагрузки и приёма антиретровирусной терапии? Все ли согласны, что у нашей пациентки действительно ВИЧ-опосредованная ЛАГ?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Сергей Анатольевич, начну не с ответов, а поясню контекст выбора данного случая. Возможно, многих удивило, почему в рамках разбора мы уделили внимание патоморфологии. На этом клиническом разборе мы обозначили проблему многолетней давности. Пару лет назад в нашем отделении погиб пациент с ЛАГ на фоне ВИЧ. Тогда мы столкнулись с проблемой посмертной диагностики ЛАГ при ВИЧ. Почему сегодня представили именно этот случай? Чтобы актуализировать, насколько сложно вести диалог с инфекционистами. Мы предприняли настойчивые попытки найти в инфекционных больницах Москвы экспертов, которые присоединились бы к нашей дискуссии по данному случаю. Однако когда эти пациенты умирают, патоморфологи сталкиваются с проблемой иных причин сердечно-сосудистых осложнений. Юлия Рашидовна, представив развёрнутую картину осложнений ВИЧ, туберкулёза и сердечно-сосудистой патологии, показала, что ЛАГ как причина летальности при ВИЧ остаётся нераспознанной.

Теперь касательно нашей пациентки. Мы показали редкое наблюдение: в каждом случае выявления ЛГ при ВИЧ мы проводим тщательный дифференциально-диагностический поиск. Хотела бы отвлечь вас от мысли, что всегда ЛГ при ВИЧ в нашей практике — это группа 1, то есть ЛАГ. У каждого ВИЧ-инфицированного пациента мы ищем в клинической классификации опорные точки. Вы верно адресовали вопрос Виктории Людвиговне: не идиопатическая ли это ЛАГ? Наблюдая на протяжении нескольких лет эту пациентку, мы отмечали определённые особенности, причём в доступной литературе — и российской, и зарубежной — мы не нашли аналогичного наблюдения.

Доклад Андрея Сергеевича Терещенко прозвучал лаконично. Но случаев, когда бы больные с ЛАГ и ВИЧ развивали такую аневризму лёгочного ствола с компрессией ствола левой коронарной артерии, что приводило к стентированию, — подобного наблюдения в литературе мы не встречали.

У этой пациентки я бы обратила внимание на следующее. Прежде всего, лечение гепатита С. Ольга Владимировна отчасти отметила важную реплику. Чем же лечили гепатит? Сегодня и интерфероны альфа, и софосбувир — ассоциируются с риском развития ЛАГ. Но в случае этой пациентки я бы не настаивала на причинно-следственной связи. Почему? Слишком долгий период от манифеста гепатита С (2007 год) до верификации ЛАГ (клиника примерно с 2018 года). Слишком долгий период для такой ассоциации.

Отдельно остановлюсь на спленэктомии. Среди пациентов с доказанной идиопатической ЛАГ описаны случаи перенесённой спленэктомии. Этот феномен заслуживает внимания: в рутинной практике спленэктомия рассматривается скорее как фактор риска ВТЭО и, как следствие, хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии. У этой пациентки есть ещё дополнительные причины, но нет портальной гипертензии. У больных ВИЧ портальная гипертензия отягощает течение ЛАГ.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): То есть спленэктомия — это всё-таки иммунодефицитное состояние. Это тоже надо иметь в виду.

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Да, для данной пациентки это критически важно. Мы обеспокоены состоянием пациентки. В финале Виктория Людвиговна подчеркнула, что стент сегодня работает. С проблемой компрессии ствола мы справились. Но пациентка демонстрирует отрицательную динамику по ряду эхокардиографических показателей.

Безусловно, сегодняшняя тройная пероральная ЛАГ-специфическая терапия с поправкой на дозу сразу двух препаратов — селексипага и риоцигуата — оставляет нам ещё надежды на замену селексипага на ингаляционный илопрост, как на препарат с более сложным режимом введения, а дальше…

Фактически, если бы это была пациентка с идиопатической формой патологии, боюсь, что в этой точке мы бы уже начинали диалог с трансплантологами. Но у данной пациентки ВИЧ-инфекция существенно ограничивает возможности трансплантации: в зарубежной практике эти пациенты редко встречаются с трансплантологами по понятным причинам. Единственный регистр, в котором мы обнаружили упоминание о проведённой успешной трансплантации, — испанский регистр. Ни в одной другой стране мира, к сожалению, этим пациентам с ЛАГ на фоне ВИЧ не предлагаются варианты трансплантологии…

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Вы обсуждали этот вопрос с центром трансплантологии по поводу того, что ВИЧ-инфекция? По-моему, они берут таких пациентов на пересадку лёгких. Давайте вернёмся к этому вопросу.

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Возможности ЛАГ-специфической терапии у нас ограничены. Что касается динамического наблюдения, для больных с ЛАГ и ВИЧ — те же подходы, каждые 3–6 месяцев мы этих больных отслеживаем.

Правда, внесём поправку: редкость этой патологии и тот факт, что больные с ЛАГ и ВИЧ фактически исключались из большинства регистрационных исследований по изучению ЛАГ-специфических препаратов, порой ставит нас в условия отсутствия доказательной базы, когда мы назначаем препараты, чётко не опираясь на данные. Ряд ЛАГ-специфических препаратов вовсе не изучен при ЛАГ и ВИЧ, например тадалафил. Единичные больные были на силденафиле, на антагонистах рецепторов эндотелина, на селексипаге — единичные пациенты. Но в поисках наилучших схем мы сегодня достаточно широко назначаем уже и стартовые комбинации.

Это тот случай, который призван убедить аудиторию: сегодня в стенах нашего центра мы занимаемся не только орфанной патологией и идиопатической ЛАГ, но и спектром  ассоциированных форм. За последние 10 лет от полупроцента больных ЛАГ и ВИЧ в нашем регистре сегодня мы имеем 4 %. Виктория Людвиговна показала 40 %, а Зарина Солтановна Валиева уточняет, что уже 44 %, — динамика работы с течением времени.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Тамила Витальевнам, мы сейчас можем считать у данной пациентки ВИЧ-инфекцию под контролем?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Да, абсолютно. По лабораторным тестам это так.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Это уже очень давно так. Не говорю уже о печёночной патологии — она сейчас имеет анамнестический характер. Но ЛАГ прогрессирует. Есть ли механизмы прогрессирования ЛАГ не первичного происхождения без каких-либо других этиологических факторов? Мы исключили вирусный гепатит С как фактор и ВИЧ. Тогда за счёт чего прогрессирует ЛАГ?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Это пусковая роль инфекции. Здесь сложно, Сергей Анатольевич, на начальных этапах с морфологической точки зрения ЛАГ и ВИЧ противопоставляли с идиопатической формой патологии. Первые патоморфологические описания дают абсолютно идентичную картину плексиформных поражений. С точки зрения контроля активности ВИЧ-инфекции есть работы, которые показывают толчковую роль антиретровирусной терапии: антиретровирусной терапией удаётся добиться снижения давления в лёгочной артерии. А дальше — некая хронизация процесса, когда запущенные механизмы имеют каскад молекулярных причин, которые наблюдаются у наших больных.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Ответ понятен. С другой стороны, если вернуться к идиопатической лёгочной гипертонии, нет у неё, допустим, ни гепатита С, ни ВИЧ — мы можем найти молекулярные маркеры, определяющие факт и степень прогрессии у пациента?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Да, если инфекционисты помогут доработать тот сегмент, о котором спросила Элла Владимировна, с прицелом на дисфункцию эндотелия. Но и здесь нас ждёт неясная история: пациентка получает группу ЛАГ-препаратов, их уже три. Это будет история трансформированной терапии.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Если говорить о молекулярных маркёрах, то может быть при запущенных процессах трудно что-либо найти и дифференцировать как первичные механизмы. А генетические маркеры лёгочной гипертензии существуют?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Нет, генетика этой категории пациентов не изучена. Не описано маркеров, которые бы сыграли дополнительную диагностическую роль. Владимир Владимирович дополняет: даже при идиопатической форме патологии с генетикой очень много вопросов.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Я говорю именно об идиопатической форме гипертонии — там генетика вообще не работает?

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Это мутации, которые императивно не ведут пациентов к болезни.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Но там, вероятно, полигенный характер.

Мартынюк Т.В. (д.м.н., проф.): Но, боюсь, при ЛАГ и ВИЧ ещё будет проблемнее. Я в литературе не видела…

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Нет-нет, не ЛАГ при ВИЧ. Возьмите первичную идиопатическую лёгочную гипертонию. Там, скорее всего, нет моногенности — это полигенная история. Но в литературе наверняка можно что-то найти. У нас сейчас есть возможность секвенировать и всё это увидеть. В этом сейчас никаких технических ограничений нет, биоинформатика тоже есть. Пожалуйста, Ольга Владимировна.

Тесля О.В. (врач-кардиолог): У меня перед глазами история болезни, которая является близнецовой представленному клиническому случаю. Молодая женщина умерла от ЛАГ, ассоциированной, вероятно, с ВИЧ. Ей было 40 лет, был синдром стенокардии на фоне сдавления левой коронарной артерии аневризматически расширенной лёгочной артерией с клиникой тяжёлой симптоматической стенокардии. Тоже было выполнено стентирование в нашем федеральном центре имени Алмазова. Это к вопросу о том, есть ли особенности течения. Может быть, действительно речь идёт о выраженной дилатации ствола лёгочной артерии, её ветвей, на фоне тяжёлой лёгочной гипертензии. Может быть, это клиническая особенность для ВИЧ-ассоциированной конкретно лёгочной артериальной гипертензии. И ещё один момент, конкретно по представленному разбору. У пациентки ВИЧ-инфекция контролируется не полностью. 200 копий — это низкоуровневая вирусемия. Поэтому возникает вопрос: продолжает ли иметь место хроническое неспецифическое иммунное воспаление, которое может усугублять течение прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Спасибо, Ольга Владимировна. Ещё один вопрос. Вы не пытались всю эту совокупность данных запустить в качестве вопроса искусственному интеллекту? На клинических разборах было бы интересно послушать разные точки зрения разных искусственных интеллектов.

Курилина Э.В. (врач-патологоанатом): Мы пытались. Ссылка пришла на наши же статьи и на исследования Департамента здравоохранения города Москвы.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Нужно поздравить. Коллеги, есть ли желание ещё что-то комментировать? Прежде чем дать свой комментарий, который многим уже заранее понятен, я хочу вернуться к выступлению Юлии Рашидовны. Оно очень полезно. В плане того, чтобы, во-первых, мы не забывали, что туберкулёз есть и он жив. Конечно, это не те времена, когда он был социальной проблемой. Он потом превратился в медико-социальную проблему, а сейчас он уже даже не медицинская проблема. Но, по крайней мере, он есть, и люди всё равно умирают от него. Я хорошо помню те времена, и кто постарше, наверное, тоже помнит: это ещё была эпоха до визуализации в медицине, которая началась в конце 70-х. В тот период времени, если пациент умирал по непонятным причинам или как-то не так, опытные врачи постарше говорили: не думай, ставь или рак неустановленной этиологии, или туберкулёз. Вероятность будет 50 %. Так оно и было. Я это привожу в пример к тому, что действительно туберкулёз в своих клинико-морфологических проявлениях может быть чрезвычайно многообразен. И Юлия Рашидовна показала, что фактически нет ни одной структуры сердца, которая не могла бы быть в него вовлечена, — а не только перикардиты, с которыми мы чаще всего ассоциируем туберкулёзное поражение сердца.

Теперь то, что касается данного случая. Я начну с конца. Вероятно, отделение правильно подошло к формулированию диагноза, обозначив соотношение лёгочной гипертензии и то, что касается ВИЧ-инфекции, как ассоциированные состояния. Я вижу в этом не жёсткую сцепку, хотя вы, вероятно, предполагали именно такую. Скорее как возможность не исключить такую связь. Вы не написали, что это вирус-опосредованная. Такая терминология не используется. Но она была более жёсткой. Для меня так и осталось непонятно, можем ли мы исключить здесь идиопатическую лёгочную гипертонию, которая была спровоцирована, в том числе и ВИЧ-инфекцией. Или это параллельные процессы, поскольку ВИЧ-инфекцию достаточно в ранней стадии заболевания взяли под контроль. Гепатит С здесь невозможно рассматривать как причину, поскольку не сам по себе гепатит С является причиной, а всё-таки первичное поражение печени с вторичным поражением русла лёгочной артерии. Случай необходимо описать, в том числе для накопления материала для обучения систем ИИ.

Никто не задумывался, как быть в тех ситуациях, когда мы ставим диагноз на основании аргументов клинических рекомендаций, а искусственный интеллект скажет, что всё не так. Какую мы должны позицию принимать? На настоящем уровне развития наших отношений с искусственным интеллектом ответа пока нет. Но каждый раз, когда я по телевизору смотрю очередную передачу про искусственный интеллект, я поражаюсь, с какой скоростью это всё развивается. И действительно, очень скоро искусственный интеллект придёт в клиническую медицину т тогда нам будет сложно. Сейчас мы его используем как ещё один механизм сбора дополнительной информации для нашей аргументации, но не для постановки диагноза.

Повторюсь: с моей точки зрения, слишком большой разрыв от дебюта ВИЧ-инфекции и гепатита С до настоящего момента, который характеризуется прогрессией лёгочной гипертензии. Это меня больше всего смущает в этой истории.

По поводу трансплантации. Вирусный гепатит С не пугает трансплантологов, это я точно знаю. ВИЧ-инфекция часто ассоциирована с гепатитом С, и в плане трансплантации печени это совершенно не пугает. Это не пугает и в отношении трансплантации сердца.

Грамович В.В. (к.м.н.): Позволю себе комментарий. Здесь скорее речь идёт о комплексе. Почему? Есть аневризма лёгочной артерии, и подшить донорское сердце будет затруднительно: его магистральные сосуды имеют нормальный диаметр. Поэтому мы очень сомневаемся, что у нас есть такая опция. Лист ожидания на комплекс «сердце–лёгкие» значительно длиннее, чем на изолированную трансплантацию лёгких. А больные с идиопатической лёгочной гипертензией без полиорганных нарушений длительное время находятся в этом листе и, к сожалению, не доживают. У нас уже были такие пациенты.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Телемедицинская консультация как минимум будет полезна вам.

Грамович В.В. (к.м.н.): В отношении искусственного интеллекта и его применения в диагностике вы наверняка тоже знаете, что в Европейском союзе и Великобритании он официально запрещён юридически для постановки диагнозов. Более того, даже если вы используете системы доверенного искусственного интеллекта, такие как американский Open Evidence, который специально предназначен для врачей, как справочная база, как модель для постановки диагноза, даже если вы регистрируетесь на хосте в Евросоюзе, вас не пускает Open Evidence. Поэтому как будет развиваться ситуация, посмотрим.

Бойцов С.А. (академик РАН, д.м.н., проф.): Коллеги, это всё, что можно сказать. Теперь слова благодарности — в первую очередь отделу, вам, Тамила Витальевна. Многое сделала и Виктория Людвиговна, не только как докладчик, но и как лечащий врач. Большое спасибо всем коллегам, которые принимали участие в диагностике, и отдельное спасибо Ольге Владимировне и Юлии Рашидовне. Без вас наш разбор был бы не таким информативным. Большое спасибо. Разбор закончен.